Artikkelit
Vanhukset lääketieteellisten palvelujen käyttäjinä USA:ssa
01.06.1986, Duodecim 102: 664-665
Tutkimusreferaatti
Vanhukset lääketieteellisten palvelujen käyttäjinä USA:ssa
CHASSIN M R, BROOK R H, PARK R E, ym.: N Engl J Med 314: 285-290, 1986
Väestopohjaan suhteutetuissa lääketieteellisten tutkimusten ja toimenpiteiden käyttötaajuuksien vertailussa todettiin 1930-luvulla jopa kymmenkertaisia alueellisia eroja. Samansuuntaisia tuloksia on saatu sen jälkeen jatkuvasti, mutta tutkimukset ovat yleensä kohdistuneet suhteellisen pieneen väestöön tai vain muutamaan menetelmään. Referoitavassa tutkimuksessa selvitettiin lähes viiden miljoonan yli 65-vuotiaan Medicare-järjestelmään kuuluvan ihmisen sairaanhoitopalvelujen käyttöä vuonna 1981. Kaikkiaan selvitettiin 75 miljoonaa laskutusta, mikä oli lähes 90 % sen vuoden kokonaislaskutuksesta tuossa potilasryhmässä. Vanhuksien määrä eri osavaltioissa vaihteli suuresti (83 000-670 000), samoin lääkäreiden määrä tuhatta vanhusta kohden (10-40).
Alueellisessa käyttövertailussa oli mukana kaikkiaan 153 »tuotenimikettä». Nämä voitiin jakaa suuren, kohtalaisen ja pienen alueellisen vaihtelun ryhmiin variaatiokertoimen perusteella. Kun tutkimus- tai hoitotoimenpiteiden määrä suhteutettiin kymmentätuhatta edunsaajaa kohden, alueellinen vaihtelu oli suurin peräpukamien ruiskutuksissa: ero suurimman ja pienimmän käytön alueiden välillä oli jopa 26-kertainen! Hyvin suuresti vaihtelivat myös lonkan artroplastiat (11 x ), ihon hyvänlaatuisten kasvainten poistot (8 x ), nivelpunktiot (9 x ) ja lonkkamurtuman leikkaukset (8 x ). Laajan hajonnan ryhmään kuuluivat diagnostisista toimenpiteistä vain ihobiopsia ja välikarsinan tähystys!
Kohtuullisen hajonnan ryhmään kuuluivat tutkimustoimenpiteista ERCP, sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, palleatyräleikkaus, kaulavaltimoiden endarterektomia ja lonkkanivelen totaalikorjaus. Vähiten vaihtelivat alueittain esimerkiksi ruokatorven ja mahalaukun tähystykset, umpilisäkkeen poistot, vatsa-aortan aneurysman korjausleikkaukset ja silmän linssin poistot. Eräitä sydänsairauksien tutkimus- ja hoitomenetelmiä tarkasteltaessa todettiin, että kliinisiä kuormituskokeita tehtiin 46-182 (keskiarvo 75) kymmentätuhatta yli 65-vuotiasta kohden.
Vertailu sepelvaltimokirurgisten toimenpiteiden määrän ja tehtyjen laskimosiirrännäisten lukumäärän välillä on mielenkiintoinen. Jos hypoteesi on se, että mitä enemmän toimenpiteitä tehdään, sitä enemmän todetaan lieviä sairauksia, niin tulos on yllättävä: pikemminkin näyttää siltä, että siellä, missä suoritettiin vähän leikkauksia väestöön vakioituna, tehtiin yhden suonen ohituksia enemmän kuin alueilla, joilta ohitusleikkauksia tehtiin paljon.
Tutkimusten ja hoitojen käyttötaajuuksien erot voivat selittyä tautisuuserojen perusteella (vrt. sepelvaltimotaudin itä-länsiero Suomessa). Joillakin alueilla voi silti esiintyä tarvetta vähäisempää ja toisin paikoin taas tarvetta runsaampaa käyttöä; »oikeasta» käyttötaajuudesta ei ole varmuutta. Kirjoittajat vaativatkin lääketieteellisin perustein tehtävää selvitystä, sillä silloin alikäytön poistamiseksi on mahdollista saada lisäresursseja ja liikakäyttöä voidaan rajoittaa ammattitaitoisesti eikä asiaa tuntemattomien virkamiesten toimin.
Omissa seivityksissäni (SLL 40: 25-29 ja 1004-1006, 1985) olen päätynyt kliinisfysiologisten tulkimusten osalta huomattavasti pienempiin alueiden välisiin eroihin. Ero voi johtua julkisen ja yksityisen järjestelmän erilaisista ideologioista.
Päätelmät ovat kuitenkin oikeat, eli tilastointijärjestelmä on saatava kuntoon ja alueelliset ja erikoisalakohtaiset vertailut luotettaviksi. Sitten vain resurssien uusjakoon ja reippaaseen tuuletukseen järjestelmän sisällä. Muuten järjestelmää tuulettavat ulkopuoliset, ja silloin tehdään varmasti vaikeasti korjattavia vahinkoja.
ESKO LÄNSMIES
CHASSIN M R, BROOK R H, PARK R E, ym.: N Engl J Med 314: 285-290, 1986
Väestopohjaan suhteutetuissa lääketieteellisten tutkimusten ja toimenpiteiden käyttötaajuuksien vertailussa todettiin 1930-luvulla jopa kymmenkertaisia alueellisia eroja. Samansuuntaisia tuloksia on saatu sen jälkeen jatkuvasti, mutta tutkimukset ovat yleensä kohdistuneet suhteellisen pieneen väestöön tai vain muutamaan menetelmään. Referoitavassa tutkimuksessa selvitettiin lähes viiden miljoonan yli 65-vuotiaan Medicare-järjestelmään kuuluvan ihmisen sairaanhoitopalvelujen käyttöä vuonna 1981. Kaikkiaan selvitettiin 75 miljoonaa laskutusta, mikä oli lähes 90 % sen vuoden kokonaislaskutuksesta tuossa potilasryhmässä. Vanhuksien määrä eri osavaltioissa vaihteli suuresti (83 000-670 000), samoin lääkäreiden määrä tuhatta vanhusta kohden (10-40).
Alueellisessa käyttövertailussa oli mukana kaikkiaan 153 »tuotenimikettä». Nämä voitiin jakaa suuren, kohtalaisen ja pienen alueellisen vaihtelun ryhmiin variaatiokertoimen perusteella. Kun tutkimus- tai hoitotoimenpiteiden määrä suhteutettiin kymmentätuhatta edunsaajaa kohden, alueellinen vaihtelu oli suurin peräpukamien ruiskutuksissa: ero suurimman ja pienimmän käytön alueiden välillä oli jopa 26-kertainen! Hyvin suuresti vaihtelivat myös lonkan artroplastiat (11 x ), ihon hyvänlaatuisten kasvainten poistot (8 x ), nivelpunktiot (9 x ) ja lonkkamurtuman leikkaukset (8 x ). Laajan hajonnan ryhmään kuuluivat diagnostisista toimenpiteistä vain ihobiopsia ja välikarsinan tähystys!
Kohtuullisen hajonnan ryhmään kuuluivat tutkimustoimenpiteista ERCP, sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, palleatyräleikkaus, kaulavaltimoiden endarterektomia ja lonkkanivelen totaalikorjaus. Vähiten vaihtelivat alueittain esimerkiksi ruokatorven ja mahalaukun tähystykset, umpilisäkkeen poistot, vatsa-aortan aneurysman korjausleikkaukset ja silmän linssin poistot. Eräitä sydänsairauksien tutkimus- ja hoitomenetelmiä tarkasteltaessa todettiin, että kliinisiä kuormituskokeita tehtiin 46-182 (keskiarvo 75) kymmentätuhatta yli 65-vuotiasta kohden.
Vertailu sepelvaltimokirurgisten toimenpiteiden määrän ja tehtyjen laskimosiirrännäisten lukumäärän välillä on mielenkiintoinen. Jos hypoteesi on se, että mitä enemmän toimenpiteitä tehdään, sitä enemmän todetaan lieviä sairauksia, niin tulos on yllättävä: pikemminkin näyttää siltä, että siellä, missä suoritettiin vähän leikkauksia väestöön vakioituna, tehtiin yhden suonen ohituksia enemmän kuin alueilla, joilta ohitusleikkauksia tehtiin paljon.
Tutkimusten ja hoitojen käyttötaajuuksien erot voivat selittyä tautisuuserojen perusteella (vrt. sepelvaltimotaudin itä-länsiero Suomessa). Joillakin alueilla voi silti esiintyä tarvetta vähäisempää ja toisin paikoin taas tarvetta runsaampaa käyttöä; »oikeasta» käyttötaajuudesta ei ole varmuutta. Kirjoittajat vaativatkin lääketieteellisin perustein tehtävää selvitystä, sillä silloin alikäytön poistamiseksi on mahdollista saada lisäresursseja ja liikakäyttöä voidaan rajoittaa ammattitaitoisesti eikä asiaa tuntemattomien virkamiesten toimin.
Omissa seivityksissäni (SLL 40: 25-29 ja 1004-1006, 1985) olen päätynyt kliinisfysiologisten tulkimusten osalta huomattavasti pienempiin alueiden välisiin eroihin. Ero voi johtua julkisen ja yksityisen järjestelmän erilaisista ideologioista.
Päätelmät ovat kuitenkin oikeat, eli tilastointijärjestelmä on saatava kuntoon ja alueelliset ja erikoisalakohtaiset vertailut luotettaviksi. Sitten vain resurssien uusjakoon ja reippaaseen tuuletukseen järjestelmän sisällä. Muuten järjestelmää tuulettavat ulkopuoliset, ja silloin tehdään varmasti vaikeasti korjattavia vahinkoja.
ESKO LÄNSMIES