Artikkelit
Kardiovaskulaariset häiriöt autonomisen hermoston sairauksissa
02.03.1984, Duodecim 100: 1423-1431 (& K. Antila)
(ei kuvausta)
Kardiovaskulaariset häiriöt autonomisen hermoston sairaudessa
Esko Länsimies ja Kari Antila
Elimistöä huoltavan koneiston toimintataso säätyy elimistön tarpeiden mukaan. Säädön välittäjänä toimii autonominen hermosto. Sympaattinen eli adrenerginen osa huolehtii yleensä elimistön nopeasta mobilisoinnista ja parasympaattinen eli kolinerginen (vagaalinen) osa vaikuttaa palautumiseen. Yleensä elimissä on sekä sympaattista että parasympaattista hermotusta; poikkeuksena on esimerkiksi verisuonen sileä lihas, jossa on pelkästään sympaattista hermotusta. Sympaattinen ja parasympaattinen ärsytys aiheuttavat useimmiten vastakkaisen vasteen elimessä.
Lisämunuaisen ydin on osa sympaattista hermostoa. Verenkiertoon vapautuu sieltä sympaattisen hermojärjestelmän välittäjäaineita, jotka kohde-elimeen joutuessaan aiheuttavat sympaattisen vasteen (neurohumoraalinen transmitteri). Sympaattinen vaste syntyy siis, vaikka sympaattista hermorataa ei kyseiseen elimeen olisi olemassakaan!
Autonominen vireys, tonus
Sympaattinen ja parasympaattinen osa lähettävät kohde-elimeen jatkuvasti hermoimpulsseja elimen toimintavireyden ylläpitämiseksi. Parasympaattisen ja sympaattisen »ärsykepiiskauksen» suhteesta riippuu elimen toimintavireys, autonominen tonus. Tämän autonomisen vireyden mukaan määräytyy myös ärsykevuon muutoksen aiheuttama vaste kohde-elimessä. Vilkastuuko vai hidastuuko sydämen syketaajuus, riippuu paitsi ärsykkeestä myös siitä, onko sydän ollut ennen ärsykettä bradykardinen vai takykardinen.
Kardiovaskulaariset heijasteet
Verenpaine on varmistettu monin säätelyjärjestelmin. Autonomisen hermoston baroreseptorit rekisteröivät verenpaineen muutokset, ja sympaattisen tai vagaalisen tonuksen muutoksen avulla verenpaine säätyy tarpeita vastaavaksi. Sympaattisen hermoston vireyden lisääntyminen aiheuttaa laajan ja epäspesifisen vasteen ja samaan suuntaan johtaa myös lisämunuaisen ytimen neurohumoraalinen vaste. Parasympaattinen säätö sen sijaan on tarkka ja se suuntautuu yleensä vain yhteen kohde-elimeen.
Kuva 1. Verenpaineen nopean säätelyn aktivoituminen nopean verenpainemuutoksen jälkeen. Paineenmuutos tapahtuu hetkellä 0, abskissana aika ja ordinaattana säädön palautevasteen teho (Lähde: Guyton 1981 ).
Elimistö pyrkii kompensoimaan verenpaineen nopean muutoksen vaikuttamalla verenkierron ääreisvastukseen, sydämen minuuttitilavuuteen tai molempiin. Korjaavat vasteet ilmenevät kuvan 1 mukaisessa järjestyksessä eli neuraaliset heti ja neurohumoraaliset säädöt minuuttien kuluessa. Painereseptoriheijasteessa verisuoniston seinämän venytys aiheuttaa painereseptorin ärtymisen ja tällöin lähtee viesti vasomotoriseen ja kardioinhibitoriseen keskukseen, joista välittyvät käskyt perifeerisen vastuksen ja sydämen syketaajuuden vähentämisestä. Pystyasentoon nousu aiheuttaa verenpaineen laskun ja sen kautta hyvin voimakkaan sympaattisen vasteen koko verenkiertoon (kuva 2).
Painereseptorit sopeutuvat muutamassa päivässä muuttuneisiin olosuhteisiin, ja siten elimistö pyrkii säilyttämään kohonneen verenpaineen. Säätelyn aiheuttama oskillaatio verenpaineessa on mahdollista todeta invasiivisella verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinnillä. Hengityssyklistä riippumattoman verenpaineen oskillaation taajuus on noin 0.1 Hz. Tämä verenpaineen aaltoilu selittyy verisuoniston sileän lihaksiston supistumisominaisuuksien ja toisaalta keskushermostoperäisen on/ei -tyyppisen säätelyn perusteella. Myös sydämen syketaajuuden vaihtelun aikasarja-analyysien avulla on mahdollista kvantifioida eri säätelymekanismien osuuksia verenkierron säätelyssä (Antila 1979).
Autonomisen hermoston neuropatia
Verenkiertorefleksejä välittävä autonominen hermosto voi tilapäisesti tai pysyvästi vaurioitua. Selviä vaurioiden syitä ovat erilaiset liuotin- ja alkoholialtistukset, joissa vaurion mekanismina on ilmeisesti hermon demyelinisaatio. Mekanismeiltaan tuntematon on tulehdussairauksiin joskus liittyvä koko autonomisen hermoston toiminnan sammuminen. Tila on yleensä palautuva. Sokeritaudin ja ikääntymisen aiheuttama autonomisen hermoston rappeutuminen on mekanismeiltaan vielä tuntematon (Juntunen ja Matikainen 1981). Lisäksi tunnetaan melkoinen joukko muita sairauksia ja tiloja, jotka johtavat autonomisen hermoston neuropatiaan (McLeod 1980).
Autonomisen hermoston rappeutumisen kardiovaskulaarisista oireista on parhaiten tunnettu ortostaattinen, pystyasennon aiheuttama verenpaineen lasku, jolloin verenpaineen aleneminen pystyyn noustessa ei kompensoidu. Verenpaineen laskua ja siihen liittyvää pyörtymistä esiintyy terveilläkin.
Kuva 2. Tutkittavan pystyasentoon nostamiseen liittyvät verenkierron tapahtumat, jotka pitävät elimistön perfuusiopaineen (keskipaineen) muuttumattomana. Lihasten supistumisen aiheuttamat muutokset on jätetty pois, kyseessä on siis noston aikana passiivinen tutkittava.
Seuraavassa käsitellään tarkemmin ortostaattisen hypotonian syitä ja tutkimusmenetelmiä ja puututaan lyhyesti myös sen hoitoon.
Ortostaattinen hypotensio. Makuuasennossa verisuoniin kohdistuva sympaattinen ärsytys on vähäistä. Pystyasentoon noustaessa siirtyy n. puoli litraa verta rintaontelon verisuonista ja sydämestä alavartalon laskimoihin. Verenpaineen laskun kompensoi sympaattisen järjestelmän aktivaatio, joka kohdistuu sydämeen ja verisuonistoon, ennen kaikkea jalkojen laskimoihin.
Normaali vaste pystyyn nousemiseen on systolisen verenpaineen hyvin vähäinen lasku (1-2 kPa, 5-15 mmHg) ja diastolisen paineen kohoaminen; keskipaine pysyy ennallaan. Sydämen iskutilavuus ja minuuttitilavuus pienenevät ja syketaajuus kasvaa. Normaalin vasteen puuttuminen voi johtua neuraalisista, mutta myös monista muista seikoista (taulukko 1). Erotusdiagnostiikassa on tärkeää erottaa asentoon liittyvä pyörtymistaipumus (synkopee, kollapsi) epileptisestä kohtauksesta. Tässä erottelussa jo anamneesi kertoo paljon: onko alku vähittäinen, onko vammoja tai kouristuksia, mikä on kohtauksen kesto ja esiintyykö kohtauksen jälkeen sekavuutta. Aivoiskemiassa taas todetaan yleensä vain yhden raajan tms. toiminnan häiriö. Ahdistus-ja hysteeristyyppisiin kohtauksiin ei liity mainittavia sykkeen tai verenpaineen muutoksia. Hypoglykemian aiheuttama tajunnanhäiriö todetaan verensokerimäärityksen avulla. Hypotonian syitä selvittävistä laboratoriotutkimuksista mainittakoon 24 tunnin EKG-nauhoitus, veren elektrolyyttipitoisuuksien määritys, aldosteroni- ja mineralokortikoidien pitoisuuksien määrittäminen sekä sokerirasituskoe. Aivosähkökäyrän rekisteröinti (mahdollisesti videotekniikkaan liitettynä) ja silmänpaineen mittaus sulkevat orgaanisen aivosairauden mahdollisuuden melko tarkasti pois.
TauIukko 1. Verenpaineen äkillisen laskun syitä1.
TauIukko 2. Autonomisen hermoston tilan testien normaalirajat ja patologisen vasteen rajat. ? = viitearvoja ei käytettävissä. Viittaukset kuvaan 3 tarkoittavat laskentatapaa.
Kliinisfysiologinen tutkiminen. Yksinkertaisesti toteutettavia kokeita, joilla on hyvä kliininen vastaavuus, ovat verenkierron vaste Valsalvan kokeeseen, syvähengitykseen, isometriseen kädellä puristukseen ja pystyasentoon nousuun (Ewing ja Clarke 1982). Sykevaihtelun puuttuminen tai vasteen muutos kertovat pääosin parasympaattisen hermoston tilasta ja verenpainevasteet taas antavat tietoa pääosin sympaattisesta hermostosta. Koska vagaalisen puolen vauriot ilmaantuvat aikaisemmin ja paranevat huonommin, niiden varhainen toteaminen on tärkeää. Sympaattisen hermoston tilaa arvioivat testit vaativat verenpaineen mittaamista. Isometrisessa kädelläpuristuskokeessa mitataan diastolisen paineen vastetta. Se on kokemuksemme mukaan hyvin epätarkasti mitattavissa, eikä testi ole kovinkaan luotettava (Mäntysaari 1984). Sen vuoksi käsittelemme seuraavassa vain Valsalvan koetta, hengityksen sykevastetta ja ortostaattista koetta. Mittaussuosituksia (kuva 3) ja viitearvoja (taulukko 2) sovellettaessa suosittelemme sykevälien käyttöä niistä laskettujen syketaajuuksien sijaan, sillä taajuuksiksi muuttaminen lisää laskentatyötä ja virhemahdollisuuksia ja saattaa lisäksi vääristää muutoksia (Khachaturian ym. 1972).
Valsalvan koe. Tutkittava puhaltaa 5-6 kPa:n ( = 40 mmHg) vastusta vastaan 15 sekunnin ajan. EKG rekisteröidään koko puhalluksen ajan ja vielä 15 sekunnin verran sen jälkeen. Tulokseksi merkitään puhalluksen jälkeisen pisimmän R-R-välin ja puhalluksen aikaisen lyhimmän välin kestojen suhde ( = Valsalvan suhde). Kokeessa lasketaan kolmen puhalluksen keskiarvo, ja puhallusten välisen ajan tulee olla ainakin kaksi minuuttia. Kuvassa 3 A on esitetty sykevälin normaali vaste. Diabeettisessa neuropatiassa sykevälien vaste on pieni. Valsalvan suhde > 0.91 viittaa vagaaliseen vaurioon.
Sykevaihtelu syvähengityksessä. Tutkittava hengittää ohjauksen mukaan maksimaalisen vitaalikapasiteettinsa arvolla sisään ja ulos 30 sekunnin ajan taajuudella 0.1 Hz (5 s sisään, 5 s ulos) ja häneltä rekisteröidään samanaikaisesti EKG. Sisään hengitettäessä R-R-väli lyhenee ja ulos hengitettäessä se pitenee. Tulostustapoja on useita (kuva 3 B). Pisin ja lyhin väli voidaan muuttaa vastaaviksi hetkellisiksi syketaajuuksiksi ja todeta pienimmän ja suurimman syketaajuuden ero. Eron tulee normaalisti olla vähintään 15 sykettä/min. Parempi tapa on laskea lyhimmän ja pisimmän sykevälin suhde, joka saa olla enintään 0.8.
Ortostaattinen koe. Ortostaattinen koe on luotettavimmin ja turvallisimmin tehtävissä ns. kippipöydällä, jolla on mahdollista nostaa tutkittava nopeasti haluttuun pystyasentoon (45°, 75° jne.). Tutkittava saa levätä 10 minuuttia makuuasennossa. EKG ja verenpaine rekisteröidään useasti. Kun ne ovat tasaantuneet, aloitetaan EKG:n rekisteröinti (nopeudella 25 mm/s) ja nostetaan tutkittava haluttuun pystyasentoon. Suosittelemme noin 60 asteen kallistusta. Kallistuksen jälkeen EKG:tä seurataan minuutin ajan. Sen jälkeen mitataan verenpaine ja mittaukset uusitaan kolmen minuutin kuluttua kallistuksesta.
Kuvassa 3 C on esitetty sykevälin normaali vaste pystyyn nousemiseen. Suhdetta b/c kutsutaan jarruindeksiksi (Sundkvist ym. 1980). Paljon käytettyä 30 : 15-indeksiä (30. sykevälin keston suhdetta 15. sykevälin kestoon) ei pidetä luotettavana (Ewing ym. 1981, Wieling ym. 1982). Myös sykeväleistä laskettujen hetkellisten syketaajuuksien muutosta on käytetty. Viitearvoja ei ole luotettavasti selvitetty. Jarruindeksin tulee olla pienempi kuin 0.9; tätä suurempi indeksi viittaa pienentyneeseen sykevaihteluun. Ortostaattinen sykevaste kuvastaa samaa kuin syvähengityksen aikainen sykevaihtelu, mutta mittaus ei vaadi potilaan omaa ponnistusta ja on siten luotettavampi (Sundkvist ym. 1980).
Systolinen verenpaine laskee hieman pystyasentoon siirryttäessä. Yli 4 kPa:n (30 mmHg:n) lasku on merkki sympaattisen autonomisen hermoston neuropatiasta. Diastolisen paineen tulee normaalisti nousta hieman, mutta patologisen vasteen raja-arvoja ei ole selvitetty. Verenpaineen mittaaminen yhden minuutin kohdalla yleensä riittää, sillä muutokset tapahtuvat nopeasti ja seuranta-ajan pidentäminen ei lisää diagnostista tarkkuutta (Wolthuis ym. 1978).
Pohjoismaissa tehdään ortostaattinen koe yleensä niin, että tutkittava noin 10 minuutin levon jälkeen seisoo tuetta 3-8 minuuttia (Thulesius 1973). Tähän tapaan tehtävä ortostaattinen koe on myös Suomessa yleisessä käytössä, ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys suosittaa sitä nykyään ortostaattiseksi kokeeksi kliiniseen käyttöön. Verenpainetta ja EKG:tä seurataan minuutin välein. Tulokset voidaan esittää syketaajuuden ja verenpaineen muutosten koordinaatistossa (kuva 4). Syketaajuuden ja verenpaineen muutoksen kuvaajien sijoittuminen koordinaatiston eri osiin antaa käsityksen verenpaineen säätelyn häiriöstä (käyrät 2, 3, 4 ja 5 kuvassa 4). Testiä varten suunniteltu lomake sisältää tiedot lähtötilanteen syketaajuudesta mutta kuvaaja ei, jolloin puuttuu säätelyn osuvuuden arvioinnissa olennaista tietoa. Kokeen aikana ilmenevät oireet kirjataan ja suhteutetaan verenpaineen, syketaajuuden ja EKG:n muutoksiin. EKG:ssa esiintyvät ST-T-muutokset ovat usein vaihtelevia ja häviävät kuormituksen ja beetasalpaajahoidon aikana. Tutkittavan aktiivinen seisaallaan pysyttely lisää lihaspumpun välityksellä sydämeen palaavan veren määrää ja heikentää testin herkkyyttä. Lihaspumpun käyttö vaihtelee eri ihmisillä ja eri mittaustilanteissa, joten kokeen toistettavuus huononee. Lisäksi tutkittava saattaa menettää äkkiä tajuntansa, ja siksi on valittava turvallinen tutkimuspaikka. Kippipöydän käyttö on suositeltavaa, mikäli tutkimuksia tehdään päivittäin.
Taulukossa 2 on esitetty testien viitearvoalueet. Mikäli kaikki testit ovat normaaleita, autonomisen hermoston neuropatia on erittäin epätodennäköinen. Jos parasympatikuksen testeistä yksi on poikkeava, kyse on lievästä parasympaattisen hermoston neuropatiasta; jos kaksi kolmesta on poikkeavia,neuropatia on voimakas. Jos kahden testin poikkeavuuden lisäksi todetaan poikkeava verenpaineen vaste ortostaattisessa kokeessa, on kyse parasympatikuksen ja sympatikuksen yhdistelmäneuropatiasta.
Kuva 4. Ortostaattisen kokeen tulkinta. Verenpaine ja syketaajuus merkitään taulukkoon, ja kokeen jälkeen koordinaatistoon merkitään syketaajuuden ja systolisen verenpaineen muutokset kunakin mittaushetkenä. Normaalisti vastekuvaaja jää »normaalin reaktion» alueelle (käyrä 1 ). Käyrä 2 ilmaisee verenpainepotilaan syketaajuusverenpainevasteet. Käyrä 3 esiintyy potilailla, joilla on sympatikotonia tai vagaalinen tonus puuttuu, ja käyrä 4 esiintyy potilailla, joilla puuttuu sympaattinen tonus. Käyrä 5 on tyypillinen vagaalisessa kollapsissa.
Autonomisen hermoston toiminnan testaaminen ja neuropatian vaikeuden arvioiminen auttaa jopa ennusteen teossa sekä niiden potilaiden valitsemisessa, joilla sydämen rytmihäiriöperäisten äkkikuolemien riski on suurin (Ewing ym. 1980). Toisaalta tiedetään, että on käytettävä useampia tutkimuksia, koska vasteet ovat eri yksilöillä erilaisia ja eri kokeet mittaavat hieman eri asiaa (Goldstein ym. 1982, Hilsted 1984).
Ortostaattisen hypotonian hoito
Ikääntyminen heikentää autonomisen hermoston toimintakykyä (Pfeifer ym, 1983). Vanhusten ortostaattisen hypotonian hoito alkaa lääkityksen tarkistamisesta ja kapasitanssisuonien (laskimoiden) tonuksen lisäämisestä (liikunta, dihydroergotamiini). Pai
nereseptorien heijasteiden palauttaminen esimerkiksi kohottamalla potilaan sängyn pääpuolta auttaa. Tukisukkien yms. mekaanisten apuvälineiden käyttö ei ole suositeltavaa, sillä silloin laskimot eivät'jäntevöidy. Usein auttaa veritilavuuden suurentaminen lievällä mineralokortikoidiannoksella tai lisäämällä ravintoon suolaa. Vaikutusmekanismi on sama kuin sydämen vajaatoimintaa potevilla, joilla ortostaattinen intoleranssi on harvinaista. Verenpainetta kohottavista adrenergisista lääkeaineista on vähän hyötyä (Löfgren 1976).
Nuorten ortostaattisessa hypotoniassa hoidon suuntaviivat ovat samat eli laskimotonuksen lisääminen ensisijaisesti lääkityksen (dihydroergotamiini) avulla. Tämän raskaampaan hoitoon ei ole syytä mennä, ellei esiinny invalidisoivaa oireilua.
Systeemitautiin liittyvä autonomisen hermoston vaurioituminen ja sen seurauksena ilmaantuva verenkierron säätelyhäiriö ovat vaikeasti hallittavissa. Perustaudin mahdollisimman huolellinen hoito ja vaurioita pahentavien tekijöiden (esimerkiksi alkoholi diabeetikoilla) eliminointi hidastaa taudin kulkua. Liikunnan merkitystä hoidon perustana tulee tässäkin yhteydessä korostaa. Autonomisen hermoston neuropatian alkaminen parasympaattiselta puolelta ja eteneminen vasta myöhäisessä vaiheessa sympaattiselle puolelle johtaa siihen, että laskimotonukseen vaikuttamalla ei yleensä saada kovinkaan hyvää hoitovastetta taudin varhaisvaiheessa. Vagaalisen suojan poistuminen tuo esiin sympatikustonuksen, ja sen vahingollisten vaikutusten ehkäisyssä beetasalpaaja voi olla sopiva lääke.
Tiivistelmä
Kirjoituksessa tarkastellaan autonomisen hermoston merkitystä verenpaineen säätelyssä ja selvitetään erityisesti verenpaineen nopean laskun syitä ja patofysiologisia mekanismeja. Yksityiskohtaisesti kuvataan autonomisen hermoston neuropatian merkitystä asentohypotonian kannalta ja esitetään autonomisen hermoston kliinisfysiologiset testit viitearvoineen (sykeväli- ja verenpainevasteet Valsalvan kokeessa, syvähengityksessä ja ortostaattisessa kokeessa). Usean testin käyttöä suositellaan ortostaattisesta kokeesta saadun tiedon tarkentamiseksi ja täydentämiseksi. Ortostaattisen intoleranssin hoidon valitsemiseksi on selvitettävä ensin patofysiologinen mekanismi. Hoidon perustana on kaikissa tautimuodoissa sietokyvyn parantaminen liikunnan ja harjoituksen avulla. Vasta toissijaisesti lääkehoidoksi valitaan laskimotonusta lisäävä dihydroergotamiini tai vagaalisen tonuksen puutoksen vaatima lääke (beetasalpaaja).
Esko Länsimies ja Kari Antila
Elimistöä huoltavan koneiston toimintataso säätyy elimistön tarpeiden mukaan. Säädön välittäjänä toimii autonominen hermosto. Sympaattinen eli adrenerginen osa huolehtii yleensä elimistön nopeasta mobilisoinnista ja parasympaattinen eli kolinerginen (vagaalinen) osa vaikuttaa palautumiseen. Yleensä elimissä on sekä sympaattista että parasympaattista hermotusta; poikkeuksena on esimerkiksi verisuonen sileä lihas, jossa on pelkästään sympaattista hermotusta. Sympaattinen ja parasympaattinen ärsytys aiheuttavat useimmiten vastakkaisen vasteen elimessä.
Lisämunuaisen ydin on osa sympaattista hermostoa. Verenkiertoon vapautuu sieltä sympaattisen hermojärjestelmän välittäjäaineita, jotka kohde-elimeen joutuessaan aiheuttavat sympaattisen vasteen (neurohumoraalinen transmitteri). Sympaattinen vaste syntyy siis, vaikka sympaattista hermorataa ei kyseiseen elimeen olisi olemassakaan!
Autonominen vireys, tonus
Sympaattinen ja parasympaattinen osa lähettävät kohde-elimeen jatkuvasti hermoimpulsseja elimen toimintavireyden ylläpitämiseksi. Parasympaattisen ja sympaattisen »ärsykepiiskauksen» suhteesta riippuu elimen toimintavireys, autonominen tonus. Tämän autonomisen vireyden mukaan määräytyy myös ärsykevuon muutoksen aiheuttama vaste kohde-elimessä. Vilkastuuko vai hidastuuko sydämen syketaajuus, riippuu paitsi ärsykkeestä myös siitä, onko sydän ollut ennen ärsykettä bradykardinen vai takykardinen.
Kardiovaskulaariset heijasteet
Verenpaine on varmistettu monin säätelyjärjestelmin. Autonomisen hermoston baroreseptorit rekisteröivät verenpaineen muutokset, ja sympaattisen tai vagaalisen tonuksen muutoksen avulla verenpaine säätyy tarpeita vastaavaksi. Sympaattisen hermoston vireyden lisääntyminen aiheuttaa laajan ja epäspesifisen vasteen ja samaan suuntaan johtaa myös lisämunuaisen ytimen neurohumoraalinen vaste. Parasympaattinen säätö sen sijaan on tarkka ja se suuntautuu yleensä vain yhteen kohde-elimeen.
Kuva 1. Verenpaineen nopean säätelyn aktivoituminen nopean verenpainemuutoksen jälkeen. Paineenmuutos tapahtuu hetkellä 0, abskissana aika ja ordinaattana säädön palautevasteen teho (Lähde: Guyton 1981 ).
Elimistö pyrkii kompensoimaan verenpaineen nopean muutoksen vaikuttamalla verenkierron ääreisvastukseen, sydämen minuuttitilavuuteen tai molempiin. Korjaavat vasteet ilmenevät kuvan 1 mukaisessa järjestyksessä eli neuraaliset heti ja neurohumoraaliset säädöt minuuttien kuluessa. Painereseptoriheijasteessa verisuoniston seinämän venytys aiheuttaa painereseptorin ärtymisen ja tällöin lähtee viesti vasomotoriseen ja kardioinhibitoriseen keskukseen, joista välittyvät käskyt perifeerisen vastuksen ja sydämen syketaajuuden vähentämisestä. Pystyasentoon nousu aiheuttaa verenpaineen laskun ja sen kautta hyvin voimakkaan sympaattisen vasteen koko verenkiertoon (kuva 2).
Painereseptorit sopeutuvat muutamassa päivässä muuttuneisiin olosuhteisiin, ja siten elimistö pyrkii säilyttämään kohonneen verenpaineen. Säätelyn aiheuttama oskillaatio verenpaineessa on mahdollista todeta invasiivisella verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinnillä. Hengityssyklistä riippumattoman verenpaineen oskillaation taajuus on noin 0.1 Hz. Tämä verenpaineen aaltoilu selittyy verisuoniston sileän lihaksiston supistumisominaisuuksien ja toisaalta keskushermostoperäisen on/ei -tyyppisen säätelyn perusteella. Myös sydämen syketaajuuden vaihtelun aikasarja-analyysien avulla on mahdollista kvantifioida eri säätelymekanismien osuuksia verenkierron säätelyssä (Antila 1979).
Autonomisen hermoston neuropatia
Verenkiertorefleksejä välittävä autonominen hermosto voi tilapäisesti tai pysyvästi vaurioitua. Selviä vaurioiden syitä ovat erilaiset liuotin- ja alkoholialtistukset, joissa vaurion mekanismina on ilmeisesti hermon demyelinisaatio. Mekanismeiltaan tuntematon on tulehdussairauksiin joskus liittyvä koko autonomisen hermoston toiminnan sammuminen. Tila on yleensä palautuva. Sokeritaudin ja ikääntymisen aiheuttama autonomisen hermoston rappeutuminen on mekanismeiltaan vielä tuntematon (Juntunen ja Matikainen 1981). Lisäksi tunnetaan melkoinen joukko muita sairauksia ja tiloja, jotka johtavat autonomisen hermoston neuropatiaan (McLeod 1980).
Autonomisen hermoston rappeutumisen kardiovaskulaarisista oireista on parhaiten tunnettu ortostaattinen, pystyasennon aiheuttama verenpaineen lasku, jolloin verenpaineen aleneminen pystyyn noustessa ei kompensoidu. Verenpaineen laskua ja siihen liittyvää pyörtymistä esiintyy terveilläkin.
Kuva 2. Tutkittavan pystyasentoon nostamiseen liittyvät verenkierron tapahtumat, jotka pitävät elimistön perfuusiopaineen (keskipaineen) muuttumattomana. Lihasten supistumisen aiheuttamat muutokset on jätetty pois, kyseessä on siis noston aikana passiivinen tutkittava.
Seuraavassa käsitellään tarkemmin ortostaattisen hypotonian syitä ja tutkimusmenetelmiä ja puututaan lyhyesti myös sen hoitoon.
Ortostaattinen hypotensio. Makuuasennossa verisuoniin kohdistuva sympaattinen ärsytys on vähäistä. Pystyasentoon noustaessa siirtyy n. puoli litraa verta rintaontelon verisuonista ja sydämestä alavartalon laskimoihin. Verenpaineen laskun kompensoi sympaattisen järjestelmän aktivaatio, joka kohdistuu sydämeen ja verisuonistoon, ennen kaikkea jalkojen laskimoihin.
Normaali vaste pystyyn nousemiseen on systolisen verenpaineen hyvin vähäinen lasku (1-2 kPa, 5-15 mmHg) ja diastolisen paineen kohoaminen; keskipaine pysyy ennallaan. Sydämen iskutilavuus ja minuuttitilavuus pienenevät ja syketaajuus kasvaa. Normaalin vasteen puuttuminen voi johtua neuraalisista, mutta myös monista muista seikoista (taulukko 1). Erotusdiagnostiikassa on tärkeää erottaa asentoon liittyvä pyörtymistaipumus (synkopee, kollapsi) epileptisestä kohtauksesta. Tässä erottelussa jo anamneesi kertoo paljon: onko alku vähittäinen, onko vammoja tai kouristuksia, mikä on kohtauksen kesto ja esiintyykö kohtauksen jälkeen sekavuutta. Aivoiskemiassa taas todetaan yleensä vain yhden raajan tms. toiminnan häiriö. Ahdistus-ja hysteeristyyppisiin kohtauksiin ei liity mainittavia sykkeen tai verenpaineen muutoksia. Hypoglykemian aiheuttama tajunnanhäiriö todetaan verensokerimäärityksen avulla. Hypotonian syitä selvittävistä laboratoriotutkimuksista mainittakoon 24 tunnin EKG-nauhoitus, veren elektrolyyttipitoisuuksien määritys, aldosteroni- ja mineralokortikoidien pitoisuuksien määrittäminen sekä sokerirasituskoe. Aivosähkökäyrän rekisteröinti (mahdollisesti videotekniikkaan liitettynä) ja silmänpaineen mittaus sulkevat orgaanisen aivosairauden mahdollisuuden melko tarkasti pois.
TauIukko 1. Verenpaineen äkillisen laskun syitä1.
TauIukko 2. Autonomisen hermoston tilan testien normaalirajat ja patologisen vasteen rajat. ? = viitearvoja ei käytettävissä. Viittaukset kuvaan 3 tarkoittavat laskentatapaa.
Kliinisfysiologinen tutkiminen. Yksinkertaisesti toteutettavia kokeita, joilla on hyvä kliininen vastaavuus, ovat verenkierron vaste Valsalvan kokeeseen, syvähengitykseen, isometriseen kädellä puristukseen ja pystyasentoon nousuun (Ewing ja Clarke 1982). Sykevaihtelun puuttuminen tai vasteen muutos kertovat pääosin parasympaattisen hermoston tilasta ja verenpainevasteet taas antavat tietoa pääosin sympaattisesta hermostosta. Koska vagaalisen puolen vauriot ilmaantuvat aikaisemmin ja paranevat huonommin, niiden varhainen toteaminen on tärkeää. Sympaattisen hermoston tilaa arvioivat testit vaativat verenpaineen mittaamista. Isometrisessa kädelläpuristuskokeessa mitataan diastolisen paineen vastetta. Se on kokemuksemme mukaan hyvin epätarkasti mitattavissa, eikä testi ole kovinkaan luotettava (Mäntysaari 1984). Sen vuoksi käsittelemme seuraavassa vain Valsalvan koetta, hengityksen sykevastetta ja ortostaattista koetta. Mittaussuosituksia (kuva 3) ja viitearvoja (taulukko 2) sovellettaessa suosittelemme sykevälien käyttöä niistä laskettujen syketaajuuksien sijaan, sillä taajuuksiksi muuttaminen lisää laskentatyötä ja virhemahdollisuuksia ja saattaa lisäksi vääristää muutoksia (Khachaturian ym. 1972).
Valsalvan koe. Tutkittava puhaltaa 5-6 kPa:n ( = 40 mmHg) vastusta vastaan 15 sekunnin ajan. EKG rekisteröidään koko puhalluksen ajan ja vielä 15 sekunnin verran sen jälkeen. Tulokseksi merkitään puhalluksen jälkeisen pisimmän R-R-välin ja puhalluksen aikaisen lyhimmän välin kestojen suhde ( = Valsalvan suhde). Kokeessa lasketaan kolmen puhalluksen keskiarvo, ja puhallusten välisen ajan tulee olla ainakin kaksi minuuttia. Kuvassa 3 A on esitetty sykevälin normaali vaste. Diabeettisessa neuropatiassa sykevälien vaste on pieni. Valsalvan suhde > 0.91 viittaa vagaaliseen vaurioon.
Sykevaihtelu syvähengityksessä. Tutkittava hengittää ohjauksen mukaan maksimaalisen vitaalikapasiteettinsa arvolla sisään ja ulos 30 sekunnin ajan taajuudella 0.1 Hz (5 s sisään, 5 s ulos) ja häneltä rekisteröidään samanaikaisesti EKG. Sisään hengitettäessä R-R-väli lyhenee ja ulos hengitettäessä se pitenee. Tulostustapoja on useita (kuva 3 B). Pisin ja lyhin väli voidaan muuttaa vastaaviksi hetkellisiksi syketaajuuksiksi ja todeta pienimmän ja suurimman syketaajuuden ero. Eron tulee normaalisti olla vähintään 15 sykettä/min. Parempi tapa on laskea lyhimmän ja pisimmän sykevälin suhde, joka saa olla enintään 0.8.
Ortostaattinen koe. Ortostaattinen koe on luotettavimmin ja turvallisimmin tehtävissä ns. kippipöydällä, jolla on mahdollista nostaa tutkittava nopeasti haluttuun pystyasentoon (45°, 75° jne.). Tutkittava saa levätä 10 minuuttia makuuasennossa. EKG ja verenpaine rekisteröidään useasti. Kun ne ovat tasaantuneet, aloitetaan EKG:n rekisteröinti (nopeudella 25 mm/s) ja nostetaan tutkittava haluttuun pystyasentoon. Suosittelemme noin 60 asteen kallistusta. Kallistuksen jälkeen EKG:tä seurataan minuutin ajan. Sen jälkeen mitataan verenpaine ja mittaukset uusitaan kolmen minuutin kuluttua kallistuksesta.
Kuvassa 3 C on esitetty sykevälin normaali vaste pystyyn nousemiseen. Suhdetta b/c kutsutaan jarruindeksiksi (Sundkvist ym. 1980). Paljon käytettyä 30 : 15-indeksiä (30. sykevälin keston suhdetta 15. sykevälin kestoon) ei pidetä luotettavana (Ewing ym. 1981, Wieling ym. 1982). Myös sykeväleistä laskettujen hetkellisten syketaajuuksien muutosta on käytetty. Viitearvoja ei ole luotettavasti selvitetty. Jarruindeksin tulee olla pienempi kuin 0.9; tätä suurempi indeksi viittaa pienentyneeseen sykevaihteluun. Ortostaattinen sykevaste kuvastaa samaa kuin syvähengityksen aikainen sykevaihtelu, mutta mittaus ei vaadi potilaan omaa ponnistusta ja on siten luotettavampi (Sundkvist ym. 1980).
Systolinen verenpaine laskee hieman pystyasentoon siirryttäessä. Yli 4 kPa:n (30 mmHg:n) lasku on merkki sympaattisen autonomisen hermoston neuropatiasta. Diastolisen paineen tulee normaalisti nousta hieman, mutta patologisen vasteen raja-arvoja ei ole selvitetty. Verenpaineen mittaaminen yhden minuutin kohdalla yleensä riittää, sillä muutokset tapahtuvat nopeasti ja seuranta-ajan pidentäminen ei lisää diagnostista tarkkuutta (Wolthuis ym. 1978).
Pohjoismaissa tehdään ortostaattinen koe yleensä niin, että tutkittava noin 10 minuutin levon jälkeen seisoo tuetta 3-8 minuuttia (Thulesius 1973). Tähän tapaan tehtävä ortostaattinen koe on myös Suomessa yleisessä käytössä, ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys suosittaa sitä nykyään ortostaattiseksi kokeeksi kliiniseen käyttöön. Verenpainetta ja EKG:tä seurataan minuutin välein. Tulokset voidaan esittää syketaajuuden ja verenpaineen muutosten koordinaatistossa (kuva 4). Syketaajuuden ja verenpaineen muutoksen kuvaajien sijoittuminen koordinaatiston eri osiin antaa käsityksen verenpaineen säätelyn häiriöstä (käyrät 2, 3, 4 ja 5 kuvassa 4). Testiä varten suunniteltu lomake sisältää tiedot lähtötilanteen syketaajuudesta mutta kuvaaja ei, jolloin puuttuu säätelyn osuvuuden arvioinnissa olennaista tietoa. Kokeen aikana ilmenevät oireet kirjataan ja suhteutetaan verenpaineen, syketaajuuden ja EKG:n muutoksiin. EKG:ssa esiintyvät ST-T-muutokset ovat usein vaihtelevia ja häviävät kuormituksen ja beetasalpaajahoidon aikana. Tutkittavan aktiivinen seisaallaan pysyttely lisää lihaspumpun välityksellä sydämeen palaavan veren määrää ja heikentää testin herkkyyttä. Lihaspumpun käyttö vaihtelee eri ihmisillä ja eri mittaustilanteissa, joten kokeen toistettavuus huononee. Lisäksi tutkittava saattaa menettää äkkiä tajuntansa, ja siksi on valittava turvallinen tutkimuspaikka. Kippipöydän käyttö on suositeltavaa, mikäli tutkimuksia tehdään päivittäin.
Taulukossa 2 on esitetty testien viitearvoalueet. Mikäli kaikki testit ovat normaaleita, autonomisen hermoston neuropatia on erittäin epätodennäköinen. Jos parasympatikuksen testeistä yksi on poikkeava, kyse on lievästä parasympaattisen hermoston neuropatiasta; jos kaksi kolmesta on poikkeavia,neuropatia on voimakas. Jos kahden testin poikkeavuuden lisäksi todetaan poikkeava verenpaineen vaste ortostaattisessa kokeessa, on kyse parasympatikuksen ja sympatikuksen yhdistelmäneuropatiasta.
Kuva 4. Ortostaattisen kokeen tulkinta. Verenpaine ja syketaajuus merkitään taulukkoon, ja kokeen jälkeen koordinaatistoon merkitään syketaajuuden ja systolisen verenpaineen muutokset kunakin mittaushetkenä. Normaalisti vastekuvaaja jää »normaalin reaktion» alueelle (käyrä 1 ). Käyrä 2 ilmaisee verenpainepotilaan syketaajuusverenpainevasteet. Käyrä 3 esiintyy potilailla, joilla on sympatikotonia tai vagaalinen tonus puuttuu, ja käyrä 4 esiintyy potilailla, joilla puuttuu sympaattinen tonus. Käyrä 5 on tyypillinen vagaalisessa kollapsissa.
Autonomisen hermoston toiminnan testaaminen ja neuropatian vaikeuden arvioiminen auttaa jopa ennusteen teossa sekä niiden potilaiden valitsemisessa, joilla sydämen rytmihäiriöperäisten äkkikuolemien riski on suurin (Ewing ym. 1980). Toisaalta tiedetään, että on käytettävä useampia tutkimuksia, koska vasteet ovat eri yksilöillä erilaisia ja eri kokeet mittaavat hieman eri asiaa (Goldstein ym. 1982, Hilsted 1984).
Ortostaattisen hypotonian hoito
Ikääntyminen heikentää autonomisen hermoston toimintakykyä (Pfeifer ym, 1983). Vanhusten ortostaattisen hypotonian hoito alkaa lääkityksen tarkistamisesta ja kapasitanssisuonien (laskimoiden) tonuksen lisäämisestä (liikunta, dihydroergotamiini). Pai
nereseptorien heijasteiden palauttaminen esimerkiksi kohottamalla potilaan sängyn pääpuolta auttaa. Tukisukkien yms. mekaanisten apuvälineiden käyttö ei ole suositeltavaa, sillä silloin laskimot eivät'jäntevöidy. Usein auttaa veritilavuuden suurentaminen lievällä mineralokortikoidiannoksella tai lisäämällä ravintoon suolaa. Vaikutusmekanismi on sama kuin sydämen vajaatoimintaa potevilla, joilla ortostaattinen intoleranssi on harvinaista. Verenpainetta kohottavista adrenergisista lääkeaineista on vähän hyötyä (Löfgren 1976).
Nuorten ortostaattisessa hypotoniassa hoidon suuntaviivat ovat samat eli laskimotonuksen lisääminen ensisijaisesti lääkityksen (dihydroergotamiini) avulla. Tämän raskaampaan hoitoon ei ole syytä mennä, ellei esiinny invalidisoivaa oireilua.
Systeemitautiin liittyvä autonomisen hermoston vaurioituminen ja sen seurauksena ilmaantuva verenkierron säätelyhäiriö ovat vaikeasti hallittavissa. Perustaudin mahdollisimman huolellinen hoito ja vaurioita pahentavien tekijöiden (esimerkiksi alkoholi diabeetikoilla) eliminointi hidastaa taudin kulkua. Liikunnan merkitystä hoidon perustana tulee tässäkin yhteydessä korostaa. Autonomisen hermoston neuropatian alkaminen parasympaattiselta puolelta ja eteneminen vasta myöhäisessä vaiheessa sympaattiselle puolelle johtaa siihen, että laskimotonukseen vaikuttamalla ei yleensä saada kovinkaan hyvää hoitovastetta taudin varhaisvaiheessa. Vagaalisen suojan poistuminen tuo esiin sympatikustonuksen, ja sen vahingollisten vaikutusten ehkäisyssä beetasalpaaja voi olla sopiva lääke.
Tiivistelmä
Kirjoituksessa tarkastellaan autonomisen hermoston merkitystä verenpaineen säätelyssä ja selvitetään erityisesti verenpaineen nopean laskun syitä ja patofysiologisia mekanismeja. Yksityiskohtaisesti kuvataan autonomisen hermoston neuropatian merkitystä asentohypotonian kannalta ja esitetään autonomisen hermoston kliinisfysiologiset testit viitearvoineen (sykeväli- ja verenpainevasteet Valsalvan kokeessa, syvähengityksessä ja ortostaattisessa kokeessa). Usean testin käyttöä suositellaan ortostaattisesta kokeesta saadun tiedon tarkentamiseksi ja täydentämiseksi. Ortostaattisen intoleranssin hoidon valitsemiseksi on selvitettävä ensin patofysiologinen mekanismi. Hoidon perustana on kaikissa tautimuodoissa sietokyvyn parantaminen liikunnan ja harjoituksen avulla. Vasta toissijaisesti lääkehoidoksi valitaan laskimotonusta lisäävä dihydroergotamiini tai vagaalisen tonuksen puutoksen vaatima lääke (beetasalpaaja).