Artikkelit

Jari Karhu, Esko Länsimies, Eila Räsänen: Stressi

Stressi
Stressi on nyky-yhteiskunnassa laajalti käytetty termi, jolla kuvataan ihmisen joutumista voimakkaiden, jopa ylivoimaisten vaatimusten eteen. Stressiä voidaan erottaa kolme eri muotoa, eustressi, neustressi ja distressi. Eustressi on ns. "hyvää stressiä", joka on seurausta toiminnoista, jotka ihminen kokee innostavina, haasteellisina ja motivoivina. Neustressi on eräänlainen "neutraali välitila", jota koetaan kun saadaan tietoa joistakin kaukaisista, ahdistavista tapahtumista, joihin ei itse kuitenkaan osallistuta välittömästi tai aktiivisesti. Distressiä pidetään haitallisena stressinä jolla on sekä biologisia että psyykkisiä seurauksia ihmiselle. Stressi voidaankin jakaa myös vaikutustapojen mukaan. Tällöin voidaan tarkastella stressin biologisia, psykologisia, intrapersoonallisia ja sosiaalisia vaikutuksia. Distressi voidaan jakaa akuuttiin ja krooniseen stressiin. Stressi ja ihmisen autonominen hermosto ovat läheisessä yhteydessä toisiinsa. Stressin sietäminen ja kokeminen liittyvät myös perintötekijöihimme.

Stressi aiheuttaa sekä aivojen että autonomisen hermoston toiminnassa havaittavia biologisia muutoksia. Toisaalta ympäristö vaikuttaa käyttäytymiseemme ja myös yksilön kokemaan stressiin. Kun puhumme stressistä, meillä on tarkastelun kohteena siis erittäin monimuotoinen biopsykososiaalinen verkosto, jossa ympäristö vaikuttaa käyttäytymiseen ja tunteisiin. Ne puolestaan ovat yhteydessä biologisiin reaktioihin, jotka taas vaikuttavat tunteiden ja ilmikäyttäytymisen välityksellä ympäristöön jne.

Mitä stressi on?
Jokainen meistä tuntee stressin, mutta harva lienee tutustunut kaikkiin sen muotoihin. Yleisimmin stressi määritellään tilaksi, jossa ulkoiset tai sisäiset tekijät uhkaavat ihmisen psyykkistä tai fyysistä tasapainoa ja adaptaatiota ympäristöön. Tällaisia tekijöitä voivat olla fyysinen kipu, ylirasitus tai krooniset sairaudet. Psyykkisiä tekijöitä ovat esimerkiksi yksinäisyys, kiire tai turhautuminen ja sosioekonomisia tekijöitä työttömyys sekä ylimitoitettu ja epärealistinen elintason tavoittelu. Lapsilla stressin aiheuttaa esimerkiksi ympäristö, joka ei huolehdi lapsen tarpeista, rakkauden ja sosiaalisen vuorovaikutuksen puute sekä tiheästi vaihtuvat hoitajat. Stressiä aiheuttavat myös jatkuvat lapsen omat tai ympäristön osoittamat lapsen suorituksiin liittyvät epärealistiset vaatimukset. Sekä krooninen että äkillinen väkivalta ympäristössä ja perheessä, samoin kuin jatkuvat riidat, aiheuttavat aina lapselle stressiä.

Ihmisen keskeinen pyrkimys on säilyä hengissä. Tekijät, jotka uhkaavat tätä pyrkimystä, aiheuttavat stressiä. Voi ajatella, että mitä vähemmän ihmisellä on keinoja tai mahdollisuuksia hallita uhkaavia tekijöitä, sitä suuremmaksi stressi hänelle muodostuu. Lapset ovat näin ajatellen erityisen alttiita ja herkkiä kokemaan stressiä, varsinkin jos tilanne uhkaa heidän selviämistään jokapäiväisestä elämästä, koska he kehitysvaiheistaan johtuen eivät vielä tule toimeen ilman riittävää aikuisen huolenpitoa ja hoivaa. Määritelmästä riippumatta jokainen nyky-yhteiskunnan jäsen altistuu stressille lapsuudesta lähtien, ja ratkaisevaksi muodostuu yksilön henkilökohtainen kyky sietää erilaisia stressin muotoja.

Stressin tutkiminen
Stressin ulkoisten merkkien tutkimisessa on perinteisesti käytetty kliinisen fysiologian menetelmiä. Krooninen stressitilanne kohottaa autonomisen sympaattisen hermoston yliaktiivisuuden kautta verenpainetta ja syketaajuutta, lisää hikoilua ja heikentää sietokykyä ortostaattisissa kokeissa. HPA- eli hypotalamus-aivolisäke-lisämunuais-akselin toiminnan muutokset puolestaan aiheuttavat veressä kiertävän kortisolin tason muutoksia, joita voidaan nykyisin helposti mitata syljestä. Aivojen moderneilla kuvantamismenetelmillä, kuten magneettiresonanssikuvauksella (MRI) ja toiminnallisella MRI:llä (fMRI) sekä positroniemissiotomograrialla (PET) ja yksifotoniemissiotomografialla (SPET), voidaan tutkia keskushermoston vastetta stressille. Neurofysiologiset metodit, kuten elektro- ja magnetoenkefalografia (EEG/MEG), mahdollistavat stressin tutkimisen hermosoluryhmissä sekä lepotilan aikana että reaktioina ulkoisille ärsykkeille. Erityisen hedelmällisiltä vaikuttavat menetelmien yhdistelmät, joissa aivojen reaktiota emotionaaliselle tai stressiä aiheuttavalle ilmiölle tutkitaan suunnatusti tilanteissa, joissa on havaittavissa autonominen, usein tiedostamaton, elimistön reaktio.

Lapsen stressi
Stressiherkkyys - perimää vai ympäristöä?
Lasten herkkyys ympäristön aiheuttamille stressireaktioille on kiistatta yhteydessä perimään. Eräiltä osin on osoitettavissa varsin suora yhteys: mm. GR-geeni kromosomissa 5 on yhteydessä kortisolin vuorokausivaihteluun, ja esimerkiksi identtisillä kaksosilla on täysin samanlainen kortisolin vuorokausirytmi. Toisaalta on huomattava, että myös monet vahvan geneettisen säätelyn alaiset, tyypillisesti stressiin reagoivat muuttujat, kuten verenpaine ja kehon rasvapitoisuus tai rasvan jakautuminen kehossa ovat selvästi ympäristömuuttujien muokattavissa ja useimmiten monien geneettisten tekijöiden yhteisvaikutusta. Lisäksi on havaittu, että varhaislapsuuden kokemuksilla ja erityisesti varhaiseen vuorovaikutukseen liittyvillä tapahtumilla on suora yhteys stressinsietokykyyn ja oireiden ilmaantumiseen - onpa myös selkeitä havaintoja ja tutkimustuloksia kohdunsisäisen "stressi-ilmaston" pysyvästä vaikutuksesta myöhempään stressiherkkyyteen.

Varhainen kipuja stressi
Ruotsalaiset tutkijat ovat todenneet, että poikien altistuminen kivuliaalle ja vaikealle syntymätapahtumalle lisäsi heidän itsemurhavaaransa viisinkertaiseksi. Tutkijat pohtivat, että selityksenä voisi olla joko lapsen kivulle altistumisen aiheuttama aivotoiminnan herkkyys sairastua psyykkisiin sairauksiin tai muistikokemukseen perustuva traumaattinen käyttäytyminen. Kolmantena mahdollisuutena on tietenkin äidin kokemusten vaikutus äidin ja syntyneen poikavauvan väliseen suhteeseen ja varhaisen vuorovaikutussuhteen vaikeutumiseen. Vastasyntyneen kipukokemusten aiheuttamat pitkäaikaiset seuraamukset ovatkin todennäköisesti paljon vakavampia, kuin on aiemmin uskottu. Esimerkiksi rituaalisen ympärileikkauksen on todettu aiheuttavan kipuvasteen muuttumista vielä kuukausien päästä. Vaikutus on "annosteinen" niin, että myöhemmän elämän aikainen rokotuksen aiheuttama kipuvaste oli voimakkain pojilla, joille oli tehty ympärileikkaus ilman puudutusta. Vauvojen postoperatiivisen kuolleisuuden taas on todettu selvästi vähentyneen, kun on ryhdytty käyttämään riittävästi kipulääkitystä. Suomalaisessa terveydenhuollossa esimerkiksi korvakipujen ja erilaisiin toimenpiteisiin liittyvien kipujen asianmukainen hoito on edellä kerrotun vuoksi erittäin tärkeää.

Helliminen parantaa stressinsietoa
Eläinkokeissa on havaittu, että emon hellimisen ja hoivan määrällä on vaikutusta vastasyntyneen pennun hermostollisiin ja hormonaalisiin vasteisiin stressaavissa tilanteissa. Erään viimeaikaisen tutkimuksen mukaan muita enemmän emon nuolemista ja hellyyttä saaneilla rotilla ACTIH ja lisämunuaisen kuorikerroksen hormonivasteet olivat vähäisemmät ja hippokampuksen glukokortikoidi-reseptorien m-RNA oli lisääntynyt. Vasteet olivat "annoksesta" riippuvaisia. Tutkijat päättelivät, että emon käyttäytyminen ohjelmoi HPA-akselin stressivasteita. On tärkeää selvittää, miten tämä mekanismi toimii ihmisillä. Lisämielenkiintoa herättävät tutkimukset, joiden mukaan poikasen pitkittynyt ero emosta aiheuttaa rotille lisääntynyttä monoaminergisten välittäjäaineiden (dopamiini ja adrenaliini) erittymistä. Näiden välittäjäaineiden on todettu olevan vahvasti yhteydessä myöhempään riippuvuuskäyttäytymiseen ja tarkkaavuushäiriöön. Eron aiheuttamia fysiologisia muutoksia lievitti pentua ympäröivä vaihtoehtoinen lajitovereiden muodostama "sosiaalinen turvaverkko". Lampailla tehdyissä tutkimuksissa emon rintamaito käynnistää karitsan suolistossa hormonitoimintaa, jolla näyttäisi myös olevan vaikutusta myöhempään riippuvuuskäyttäytymiseen.

Jonkinlaisia viitteitä vastaavan mekanismin toimimisesta ihmiselläkin on saatu erilaisista tutkimuksista. Nämä tutkimukset ovat kuitenkin usein retrospektiivisiä. Eräässä Harvardin yliopiston pitkään jatkuneessa tutkimuksessa 400 opiskelijaa kertoi tutkimushetkellä käsityksensä vanhempiensa huolehtivaisuudesta lapsuutensa aikana. Samalla kirjattiin tutkittavien vallitseva fyysinen ja psyykkinen oirehtiminen. Vanhempien keskimääräistä vahvempi huolenpito oli yhteydessä vähäisempään masennuksen, ahdistuneisuuden tai vihamielisyyden tunteiden tai somaattisten oireiden ilmoittamiseen. Vastaavanlainen yhteys on osoitettu myös varhaisen toisen vanhemman kuoleman ja heikkojen perhesuhteiden sekä kroonisesti kohonneen verenpaineen ja poikkeavan, stressiin liittyvän kortisolivasteen välillä. Kontrolloituja prospektiivisia tutkimuksia ei valitettavasti ole, ja edellä kuvattujen tutkimusten subjektiivinen luonne mahdollistaa vain viitteellisten johtopäätösten teon, mutta vahvistaa tällaisenaankin eläinkokeitten tuloksia.

Ohjelmoidaanko stressinsietoa jo kohdussa?
Useat tutkimusryhmät ovat havainneet emon stressin vaikuttavan sekä poikasten käyttäytymiseen että niiden hormonaalisiin vasteisiin stressinsietoa vaativissa tilanteissa. Emon altistuminen odotusaikana vakavalle stressille aiheuttaa apinavauvoille motorisen toiminnan vajavuutta ja tarkkaavuushäiriöitä, kognitiivisen kehityksen häiriöitä, heikentynyttä stressinsietoa, puutteeliista HPA-akselin (hypotalamushypofyysi-lisämunuaisakseli) toiminnan kontrollia ja myös muuttuneita monoaminergisten välittäjäaineiden pitoisuuksia. Eniten muutoksia näyttäisi aiheuttavan emon altistus aivan odotusajan varhaisvaiheessa. On havaittu jopa kortikosteroidireseptorien puutteena ilmeneviä muutoksia emotionaalisen kontrollin ja muistin kannalta keskeisissä ohimolohkon sisäosissa, hippokampuksissa ja amygdalassa.

Ihmisillä raskaudenaikaisen jatkuvan stressin ja sosiaalisen turvaverkon puutteen on havaittu olevan yhteydessä lapsen pään normaalia pienempään ympärysmittaan syntymähetkellä, ennenaikaiseen synnytykseen sekä gestaatioikään nähden pieneen syntymäpainoon. Myös äidin kokemalla akuutilla stressillä, joka liittyy esimerkiksi vaikeisiin väkivaltakokemuksiin, on todettu olevan vaikutusta sikiöön. Eräänä yksinkertaisena mekanismina voi olla stressireaktioiden aiheuttama istukan ja kohdun verenkierron heikentyminen. Toisaalta myöskään suoraa stressihormonien siirtymistä istukan läpi sikiön verenkiertoon ei ole voitu sulkea pois. Stressin vaikutusmekanismeja sikiön kehitykseen ei juuri tunneta.

Stressin ja sairastamisen yhteys
Krooninen stressi aiheuttaa lasten sairastumista
Elimistöön kohdistuva kuormitus on välttämätöntä aidolle elämän kokemiselle ja terveydelle. Liiallinen tai liian vähäinen kuormittuminen aiheuttaa sairautta. Vaikuttava fysiologinen mekanismi on HPA-akseli, ja autonomisen hermoston aktivaation kautta vasteet kohdistuvat koko elimistöön. Ihmisen yksilöllisten - osin perinnöllisten, osin hankittujen - ominaisuuksien mukaisesti herkimmin vaurioituva elinjärjestelmä vaihtelee. Ruumiin kykyä sopeutua ympäristön vaatimuksiin kutsutaan allostaasiksi, ja sen oletetaan olevan selittävänä mekanismina stressin ja sairauden välisessä vuorovaikutuksessa. Eräässä tutkimuksessa selvitettiin 81:n noin kymmenvuotiaan pojan elämän olosuhteita. perheen asumisväljyyttä, suhdetta äitiin jne. Videopelin ja laskutehtävien aiheuttamien sydämen ja verenkierron vasteiden avulla mitattiin autonomisen hermoston vireystasoa. Koulusta poissaolo ja sairastelu selvitettiin haastattelujen avulla. Asumisväljyydellä todettiin olevan yhteys kardiovaskulaariseen reaktiivisuuteen, jolla taas oli yhteys poissaolopäivien määrään ja sairasteluun. Allostaasin järkkyminen voi siis olla stressin ja sairastelun välistä yhteyttä selittävä perusmekanismi.

Nuorten (11-19-vuotiaat) krooniseen väsymysoireyhtymään liittyy tyypillinen stressioire, autonomisen hermoston välittämä pystyasennon sietokyvyn puute eli ortostaattinen intoleranssi. Yhteys näiden asioiden välillä on todettu, mutta syy-seuraussuhteiden suuntaa ei vielä tiedetä. Kiinnostavia ovat myös havainnot, joiden mukaan krooninen stressi aiheuttaa selkeän immunosupression ja vastustuskyvyn heikkenemisen myötä alttiuden sairauksille.

Lapsen kokeman stressin odottamattomat myöhäisvaikutukset
Liiallinen ja jatkuva glukokortikoidien erittyminen voi aiheuttaa tiettyjen hermosolutyyppien rappeutumista. Eräät tätä koskevat varhaisimmat havainnot tehtiin tutkimalla rottia, joita käsiteltiin ja hoivattiin tavallista enemmän varhaisiässä. Niiden stressinsietokyky parani, stressihormonien (glukokortikoidit, erityisesti kortisoli) pitoisuus pieneni, ja seurannassa havaittiin vähäisempiä rappeutumismuutoksia keskushermostossa sekä parempi kognitiivinen selviytyminen vanhuusiässä. Ihmisiä tutkittaessa paremman prognoosin mm. syövän yhteydessä on myös havaittu liittyvän vähäiseen stressihormonien määrään, ja prospektiivisessa tutkimuksessa on havaittu tukea antavan psykoterapian parantavan etäpesäkkeitä lähettäneen syövän ennustetta. Tietyissä tilanteissa tärkeän assosiatiivisen muistiverkon osan, hippokampuksen, solut ovat varsin haavoittuvia liialliselle glukokortikoidipitoisuudelle. Kroonisen stressin voi katsoa aiheuttavan jopa pysyviä toiminnanvajauksia hippokanipuksen alueella. Hippokampaaliset alueet ja ohimolohkojen sisäosat ovat kriittisen tärkeitä paitsi muistille, myös uusien, odottamattomien asioiden havaitsemiselle ja tulkinnalle sekä vireystilan optimoinnille. Lapsen on helpointa muistaa tunnepitoinen muistiaines. Ennen neljättä ikävuotta syntyneet muistot koskettelevat usein järkyttäviä, pelottavia asioita. Äärimmäisen, traumaattisen stressin yhteydessä näiden muisti- ja havaintoverkostojen säätely voi järkkyä stressireaktiossa. Hyvin voimakkaat pelkoa tai ahdistusta herättävät traumaattiset kokemukset saattavat varastoitua muistijäljiksi ilman prefrontaalisen korteksin kontrollia, ja ne palautuvat mieleen joskus varsin vähäisestäkin virikkeestä tai ärsykkeestä. Kokemuksen seurauksena voi kehittyä traumaperäinen stressihäiriö (PTSD, post traumatic stress disorder) -oireyhtymä, johon liittyy ulkoisten ärsykkeiden virhetulkintoja, yliärtyvyyttä ja muistihäiriöitä. Vastaavanlaista oireilua on havaittavissa myös lasten tarkkaavaisuushäiriön (ADHD) yhteydessä. Tämän häiriön perusmekanismeihin kuuluu myös lisääntynyt monoaminergisten välittäjäaineiden määrä. samoin kuin eräiden stressireaktioidenkin yhteyteen. Vielä ei tiedetä, voidaanko stressimekanismien avulla selittää ja mahdollisesti myös huomattavalta osin ennakoida PTSD- ja ADHD-oireyhtymien fysiologisia mekanismeja ja näille oireyhtymille altistavia olosuhteita.

Tunteiden siirtyminen lapsem tietoisuuteen ulkopuolelta
Ihmisellä on syntyessään paljon enemmän valmiuksia, kuin on aikaisemmin uskottu. Chomskyn ja Pinkerin esittämä kielivaisto (language instinct) on tästä mainio esimerkki. Rakenteemme puolesta kykenemme antamaan ja vastaanottamaan viestejä suoraan aivokuoren alapuoliseen - alkeellisempaan informaatiojärjestelmään. Hajujen (feromonien) ja ilmeiden välittämät viestit ovat aivojemme varhaisissa osissa nopeammin kuin tietoisuutemme kautta kulkeva ja jäsennelty rationaalinen informaatio.

Oikea aivopuolisko näyttää olevan vasenta voimakkaammin yhteydessä autonomiseen hermostoomme. Täten esimerkiksi hikoilu, pupillin reaktiot, sydämen sykkeen ja verenpaineen muutokset ym. autonomisesti välittyvät toimintomme reagoivat, ilman että aina ymmärrämme, miksi näin tapahtuu.

Lapsen tärkein varhainen keino ottaa vastaan ja kerätä informaatiota ympäristöstään on kokonaisvaltaista ja jäsentymätöntä (emootioita, näkö- ja kuulohavaintoja, kemiallisia ja fysikaalisia viestejä). Mikäli tämä informaatiovuo on liiallista tai liian vähäistä, on luultavaa, että HPA-akseIin ja autonomisen hermoston välinen sympaattinen ja parasympaattinen tasapaino järkkyvät. Myös positiiviseksi tarkoitettu informaatiotulva voi aiheuttaa saman.

Fysiologia lastenpsykiatrian apuna
Lapsen varhaisimpien elämänvaiheiden aikana tapahtuvan elintoimintojen rataumisen tutkiminen on nykyisin jo mahdollista. Se voi tapahtua pitkäaikaisten ja ei-invasiivisten fysiologisten muuttujien rekisteröinnin ja kuvantamisen myötä lastenpsykiatrista diagnostiikkaa tehtäessä sekä oireiden/häiriön paranemisen jälkeen. Tätä voitaisiin käyttää myös yhtenä hoidon vaikuttavuuden arviointikeinona. Näitä tekniikoita ei kuitenkaan ole vielä jokapäiväisessä kliinisessä käytössä.

Jari Karhu
Esko Länsimies
Eila Räsänen