Näkökulmia poikien ympärileikkaukseen
Suomen Lääkärilehti 58: 83-87, 03.01.2003
Ilmestyi toisintona myös Skeptikko -lehdessä
Näkökulmia poikien ympärileikkaukseen
Esko Länsimies
Vsk. 58 • Nr: 1 / 2003 • s. 83 - 87
Ei ole olemassa tieteellisesti luotettavaa selvitystä siitä, että rutiinimaisesta tai rituaalisesta ympärileikkauksesta olisi hyötyä, kirjoittaa Esko Länsimies. Kirjoittaja ehdottaa, että mikäli rituaalisten toimenpiteiden puolustajat perustelevat toimenpidettä rationaalisin terveyssyin, heidän pitää olla valmiita siihen, että tehdään sokkoutettu, randomisoitu epidemiologisesti riittävän laaja ja pitkäkestoinen prospektiivinen tutkimus poikien ympärileikkauksen hyödyistä ja haitoista.
Terveiden poikien rituaalisia ja rutiinimaisia ympärileikkauksia tehdään vuosittain 10-15 miljoonaa. Se on maailman eniten tehty leikkaus ja siihen suhtautuminen on hyvin ristiriitaista. Hyvin laaja katsaus lasten ympärileikkauksen lääketieteellisiin, juridisiin ja eettisiin ongelmiin löytyy tuoreesta kirjasta (1). Lastenlääkäriyhdistykset eri puolilla maailmaa suhtautuvat ympärileikkaukseen hyvin varauksellisesti. Suomessa ETENE:n kannanotto (www.etene.org/dokumentit) puolsi rituaalisen ympärileikkauksen sallimista edelleen. Eduskunnan oikeusasiamies R-L Paunion päätös joulukuussa 1999 (462/4/99) oli selvästi kriittisempi. Kansainvälisesti useat järjestöt toimivat sen puolesta, että poikien rituaalisesta ympärileikkauksesta luovuttaisiin. Alta Vista -haussa löytyi yli puoli miljoonaa kohdetta hakusanalla circumcision.
Terveiden poikien ympärileikkaus nousi uudestaan esille huhtikuussa tänä vuonna, kun New England Journal of Medicinessä julkaistiin mm. Euroopan yhteisön rahoittama laaja meta-analyysi ympärileikkauksen, miehen papilloomavirusinfektion ja kohdunkaulan syövän välisestä yhteydestä (2). Tutkimusta esitteli asiallisesti Pertti Kirkinen Lääkärilehden palstoilla (3). Jukka Ruukki hehkutti Tiede-lehden Terveyspörssi-kolumnissa epäasiallisesti ja suorastaan vaarallisesti, että Turvallisuus on taattu, jos lakanoiden välissä pyöritään ilman esinahkaa... esinahaton mies suojaa sekä itseään että puolisoaan virusinfektioilta ja syöviltä (4).
Ympärileikkausta käyttävät yhteisöt ja ammatinharjoittajat koettavat löytää rationaalisia perusteluja toiminnalleen. Jo lähes 100 vuotta sitten esitettiin ensimmäisen kerran, että ympärileikattujen miesten puolisoiden sisäsynnyttimien syövät ovat harvinaisempia kuin ympärileikkaamattomien miesten puolisoilla. Tätä samaa myyttiä tukemaan lienee kyhätty tuo NEJM:n artikkelikin. Tarkastelen ensin sitä tuoreen raportin pohjalta (5).
Meta-analyysin kirjoittajat yrittävät osoittaa, että ympärileikattujen, irtonaisia sukupuolisuhteita harrastavien miesten puolisoilla oli vähemmän kohdun kaulaosan syöpää, kuin ympärileikkaamattomien samankaltaisten miesten puolisoilla. Johtopäätökset voitiin tehdä vain vääntämällä alkuperäisiä seitsemää aineistoa tavoilla, jotka eivät täytä julkaisueettisiä periaatteita. Jäin ihmettelemään, mitkä vaikuttajatahot hyvänä pidetyssä lehdessä vaikuttivat siihen, että meta-analyysi julkaistiin. Seuraavassa otan esille joitakin karkeimpia ongelmia.
Alkuperäiset aineistot on kerätty 10-17 vuotta sitten Brasiliassa, Kolumbiassa, Thaimaassa, Filippiineillä ja Espanjassa. Aineistot eroavat suuresti toisistaan taustoiltaan (maantiede, poliittinen järjestelmä, uskonto, sukupuolitavat, HPV-infektion esiintyvyys ja ympärileikkaustaajuus). Näiden yhdistäminen yhteen tilastolliseen käsittelyyn on epäilyttävää.
Ympärileikkaaminen tai -leikkaamattomuus perustui tutkittujen naisten tutkimushetken seksikumppaneiden omaan ilmoitukseen. Ilmoituksen luotettavuutta pyrittiin varmentamaan kolmessa osa-aineistossa. Virhe oli yli viisi prosenttia. Neljässä aineistossa miesten ilmoittamaa ympärileikkauksen tai -leikkaamattomuuden tilannetta ei varmistettu millään tavalla.
Tutkijat eivät onnistuneet erottamaan toisistaan virtsaputki- ja terskanäytettä. HPV-näytteen tulee olla limakalvonäyte ja ympärileikatuilla terskaa peittää levyepiteeli. Neljäsosaa miesten HPV-näytteistä ei voitu analysoida. Tätä ei tilastollisessa tarkastelussa otettu asianmukaisesti huomioon.
Miesten HPV-infektio oli yleisintä Brasiliassa ja harvinaisin Filippiineillä. Tutkittujen asuinpaikka selitti erot vahvemmin kuin ympärileikkaaminen tai -leikkaamattomuus. Kun miehiä ryhmiteltiin HPV:n toteamisen ja parinkymmenen muuttujan mukaisiin ryhmiin, jäi useisiin kategorialuokkiin viisi tai vähemmän tapauksia. Tilastollinen käsittely ei ole järkevää eivätkä johtopäätökset ole luotettavia. Papillooma-viruksen tyypitys vaikuttaa kliiniseen kuvaan (6). HPV-genotyypit naisten ja miesten välillä eivät olleet yhteneviä, joten syysuhteen esittäminen on arveluttavaa (7).
Kirjallisuuskatsauksessa on esitetty otteita mielipideartikkeleista, ei alkuperäisiin tutkimusaineistoihin perustuvia tosiseikkoja. Johtopäätöksissä jätetään raportoimatta, että koko naisten joukossa seksikumppaneiden ympärileikkaamattomuus ei ollut vaaratekijä kohdun kaulaosan syövän suhteen. Väitetty suojaava vaikutus koski vain pientä osajoukkoa.
Eettisesti erityisen arveluttavaa on artikkelin johtopäätökset, joissa laajennetaan (virheellisin perustein) havaittu suojaava vaikutus koskemaan koko maailmaa.
Lääketieteen toimittajien - olivatpa he lääkäreitä tai journalisteja taustaltaan - pitää olla erityisen tarkkana kansantajuistaessaan ja referoidessaan kansainvälisissä tieteellisissä lehdissä julkaistuja artikkeleita. Näiden lehtien päätoimittajat ovat ryhtyneet ponteviin toimiin paljastaakseen lehtiin käsikirjoituksia lähettävien tutkijoiden sidoksia ja jääviyksiä. Tiedeyhteisön tulee kyseenalaistaa myös näiden lehtien taustajärjestöjen ja päätoimittajien omat sidonnaisuudet ja jääviydet. On peräti harmillista, että tällainen kyhäelmä ujutettiin NEJM:iin ja että siitä tiedotettiin niin laajasti koko maailmassa. Myös Lyonissa toimiva kansainvälinen syöväntutkimuskeskus IARC ja sitä rahoittavat organisaatiot kantavat osavastuun.
Miksi rutiinimaisia ympärileikkauksia tehdään?
Poikien ympärileikkauksia tehdään muusta kuin lääketieteellisestä syystä rituaalisesti (juutalaiset vastasyntyneille ja islamilaiset noin 10 vuoden ikäisille) tai rutiininomaisesti heti syntymän jälkeen. Vastasyntyneille ilman uskonnollista syytä tehtävät esinahkan poistot yleistyivät 1800-luvulla. Tarkoituksena oli estää poikien kiinnostus pippeliään kohtaan ja erityisesti itsetyydytyksen iljetys. Operaation piti olla kivulias, jotta pippeliin leimautui mahdollisimman paljon ikäviä muistoja. Tapa levisi Yhdysvalloissa käytännössä kaikkiin yhteiskuntapiireihin. Yhdysvaltojen hallitus toteutti ympärileikkausta pakkokeinoin esimerkiksi toisen maailmansodan aikana sotilaillaan. Miehitetyssä Japanissa tapa yleistyi toisen maailmansodan jälkeen.
Yhdysvaltojen ja Kanadan lastenlääkärijärjestöt ovat kamppailleet jo kauan rutiinimaisesta ympärileikkauksesta luopumiseksi. Yhdysvalloissa tapa on vähenemässä siellä, missä on paljon Meksikosta ja muualta espanjaa puhuvasta maailmasta muuttaneita. Itärannikolla tapa on säilynyt sitkeästi niin, että suurin osa poikavauvoista ympärileikataan ennen synnytyslaitokselta kotiutumista.
Rituaaliset ympärileikkaukset
Islamilaiset ja juutalaiset ympärileikkaavat poikalapsensa. Näistä Lähi-Idän patriarkaalisista paimentolaiskulteista vanhempi on juutalaisuus. Siksi sen harjoittaman rituaalin taustan tuntemus on paikallaan. Tutustuin aiheeseen sekä juutalaisten oppineiden kirjoitusten pohjalta tarkistaen suomalaisista raamatunkäännöksistä, miten asia on meillä ymmärretty (8). Hämmästyin suuresti, miten eri tavalla vanhan testamentin kirjoitukset on esitetty juutalaisissa lähteissä ja meidän vanhassa ja uudessa raamatunkäännöksessämme. Uskontojen harjoittajien toisiinsa kohdistama kiihkoisa ymmärtämättömyys tuli näidenkin esimerkkien avulla ymmärrettäväksi.
Raamatullinen tausta
Ympärileikkaus on uskonnollinen rituaali ('rite'), joka tehdään kahdeksantena päivänä juutalaiselle poikavauvalle, myös heidän orjilleen, olivatpa nämä syntyneet (isännän) talossa tai eivät. Määräys oli velvoittava Abrahamin ja hänen jälkeläistensä jumalan kanssa solmitun liiton tunnuksena kaikkiin tuleviin sukupolviin ulottuen. Mikäli toimenpidettä ei tehty, rangaistuksena on karet eli sulkeminen yhteisön ulkopuolelle. Ulkopuoliset oli ympärileikattava, ennen kuin heidän sallittiin osallistua pääsiäiseen liittyvään liiton juhlaan tai solmia avioliitto juutalaisen naisen kanssa. Israelilaisen oli hävettävää olla ympärileikkaamaton. Siksi nimitys arelim (ympärileikkaamaton) oli herjaava, joilla tarkoitettiin filistealaisia ja muita ei-israelilaisia. Samaa merkitsi tame (epäpuhdas), pakana. Sanaa arel (ympärileikkaamaton) käytettiin epäpuhtaasta (merkityksessä ympärileikkaamaton sydän). Myös hedelmäpuun kolmen ensimmäisen vuoden hedelmiä nimitettiin arel, noita hedelmiä ei saanut syödä.
Vanhojen heprealaisten mielissä oli ajatus ympärileikkauksen välttämättömyydestä kansan pyhyydelle ja puhtaudelle oli syvään juurtunut. Raamatussa on kuitenkin lukuisia kohtia, jotka eivät näytä olevan sopusoinnussa tämän käsityksen kanssa (II Mooseksen kirja IV, 24-26). Mooses jätti esikoispoikansa ympärileikkaamatta ja siksi Herra yritti tappaa Mooseksen, jolloin Sippora otti terävän piikiven ja leikkasi poikansa esinahkan ja kosketti sillä Mooseksen jalkojen väliä sanoen Sinä olet minun veriylkäni. Näin Mooses lunastettiin poikansa ympärileikkauksen verellä.
Vaikka Mooseksen laiminlyönti oli outoa, israelilaisten erämaavaelluksen aikainen ympärileikkauksen laiminlyönti oli vähintään yhtä kummallista. Egyptistä palanneista kukaan ei ollut ympärileikattu ja siksi Joosua pakotti ennen pääsiäisjuhlaa kaikki kiviveitsellä tehtyyn ympärileikkaukseen Gilgalissa. Nimen sanotaan merkitsevän Egyptin häpeän pyörtämistä.
Kirjoituksissa (Deuteronomia X 16, XXX 6, Jeremia IV 4) todetaan, että ympärileikatkaa siis sydämenne. Rituaali saa siis henkisen merkityksen eikä ympärileikkausta fyysisenä tekona mainita koko kirjassa. Jeremia (IX, 25-26) menee niin pitkälle, että ympärileikattuja ja ympärileikkaamattomia Herra rankaisee yhtä lailla, sillä kansat ovat ympärileikkaamattomia niin kuin koko Israel. Profeetallinen näkemys riitin pyhyydestä on erilainen kuin kansan.
Historiallinen näkökulma
Ympärileikkauksen tiedettiin olevan tapana myös muiden kuin juutalaisten keskuudessa. Abrahamin sivuvaimonsa kanssa saama esikoispoika Ishmael ympärileikattiin 13 vuoden ikäisenä. Arabeja pidetään Ishmaelin jälkeläisinä. Rituaali oli käytössä vanhan Arabian lisäksi Etiopiassa ja monilla Afrikan ja Australian kansoilla. Tämä laaja käyttö viittaa siihen, että tapa kytkeytyy avioitumiseen ja lisääntymiskyvyn pyhitykseen. Tätä osoittaa myös ympärileikkausta edeltävä viikkojen mittainen puhdistautuminen, rohkeuskokeet ja aikuistumiseen vihkiminen ja uuden nimen saaminen sekä saattaminen morsiuskammioon. Tätä kytköstä osoittavat tuhansia vuosia vanhat historiamerkinnät ja piirrokset. Raamatullisessa kirjallisuudessa rituaali liittyy perimyksen tunnustamiseen ja uuden nimen saamiseen. Mooseksen laiminlyönti poikansa Gershomin ympärileikkauksessa liittyi todennäköisesti hänen avioitumiseensa midealaisen naisen kanssa. Sippora kuitenkin osoitti lainkuuliaisuutensa heprealaisten jumalalle ympärileikkaamalla itse poikansa. Arabiaksi batana tarkoittaa sekä mennä naimisiin että ympärileikata osoittaen riitin ja hääseremonian välisen vanhan, alkuperäisen yhteyden. Arabian sanat tuhur ja tathir (puhdistautuminen) yhdistettynä ympärileikkaukseen osoittavat uskonnollisen kytköksen myöhemmäksi.
Pentateukin kriittinen tarkastelu tuo esille toisen selitysmahdollisuuden siitä, miksi nuoria israelilaisia ei ympärileikattu ennen Kaanaan maalle saapumista. Vanhat heprealaiset noudattivat varhaisempaa tapaa ympärileikata murrosiässä. Nuorten sotilaiden ympärileikkaus osoitti heidän miehuutensa pyhittämistä tehtävälleen liiton jäseninä taistella tuon alueen ympärileikkaamattomia asukkaita vastaan. Kun israelilaiset olivat asettuneet Palestiinaan, rituaali muutettiin kahdeksanteen syntymän jälkeiseen päivään. Juutalaisten oppineiden mukaan tämän vihkimistapahtuman - initiaatioriitin - kytkeminen vähemmän haitalliseen ikään osoittaa Mooseksen lain etevämmyyden vanhaan tapaan verrattaessa. Yrityksillä selittää ympärileikkauksen alkuperää hygieenisillä syillä on siis vain historiallinen arvo.
Apokryyfiset ja muut pyhät kirjoitukset
Babyloniaan karkotuksen aikana sapatin vietosta ja ympärileikkauksesta tuli juutalaisuudelle ominaiset merkit. Tämä lienee ajatuksena kun Jesaja (56:4) toteaa, että myös eunukit, jotka pyhittävät minun sapattini, pitävät liiton kanssani, vaikka heiltä lihastaan puuttuu liiton merkki. (Tässä lauseessa juutalainen ja suomalainen versio poikkeavat toisistaan, olen ottanut Jewish Encyclopedian, JE:n, esittämän muodon). Yhteydet kreikkalaiseen kulttuuriin, erityisesti alastomuuteen urheilukilpailuissa, osoitti juutalaisten eron hellenistiseen yhteisöön ja syntyi pyrkimys tulla kreikkalaisten kaltaiseksi venyttämällä uusi esinahka (epispasmi). Rooman alaisuudessa ympärileikkaus yritettiin kieltää lailla, jolloin juutalaiset naiset osoittivat kuuliaisuuttaan henkensä uhallakin ympärileikaten poikansa.
Estääkseen liiton sinetin sulkemisen rabbit ottivat käyttöön peri'ahin (terskan jättäminen paljaaksi), jota ilman ympärileikkaus oli arvoton. Siitä alkaen ympärileikkaus oli juutalaisen lainkuuliaisuuden tunnus. Kuka onkaan ympärileikkaamaton kuuluu Belialin poikiin ja kadotuksen ja ikuisen perikadon lapsiin; sillä kaikki hengen ja ylistyksen enkelit ovat olleet luomisesta alkaen ympärileikattuja ja Jumalan viha lankeaa niille liiton tunnuksen lapsille, jotka muuttavat jäsenensä pakanoiden kaltaiseksi, heidät karkotetaan ja tuhotaan maan päältä. Ympärileikattuna syntyminen katsottiin pyhien ominaisuudeksi aina Aatamista, joka tehtiin Jumalan kaltaiseksi ja Mooseksesta Zerubbabeliin asti.
Abrahamin liitto
Erityisen tärkeää oli, että ympärileikkauksen yhteydessä vuoti pisara verta. Sovituksen päivänä Shem ympärileikkasi Abrahamin ja Ishmaelin; siitä alkaen liiton veri valuu aina tuona päivänä sovituksen voimaa. Faaraon vankeudesta vapautumisen jälkeen pääsiäislampaan veri ja liiton veri sekoittuivat, jolloin (Hesekiel XVI, 6) Jumala toistaa sanat Sinun veressäsi eläkää! Hesekielin laaja ja osittain sekava kirja voi selittyä sillä, että Hesekiel ilmeisesti sairasti temporaali-epilepsiaa (9).
Erämaavaelluksen aikaan israelilaiset laiminlöivät peri'ahin; osa vanhoista kirjoituksista kertoo, että tapa laiminlyötiin matkan uupumuksen vuoksi. Vain leeviläisten kerrotaan noudattaneen liiton tapaa. He hautasivat esinahkat maahan ja sen jälkeen oli tapana ympärileikkauksen jälkeen peittää esinahka maalla.
Monet juutalaisuutta kunnioittavat pakanat noudattivat tapaa kuuliaisesti. Mutta Aabrahamin orjat jouduttiin ympärileikkaamaan väkisin, sillä patriarkka halusi noudattaa leeviläisten puhtaussääntöjä. Eesauskaan ei noudattanut sääntöjä omassa taloudessaan. Myös efraimilaiset löivät laimin Aabrahamin rituaalin. Siksi Elia vannoi (Ensimmäinen Kuningasten kirja, XVII, 1) että ei tule kastetta eikä sadetta muutoin kuin minun sanani voimasta. Herra vannoi valan, että berit milahia ei tule juhlia Israelissa, ellei Elia ole mukana. Siitä alkaen ympärileikkauksen juhlassa Elialle liiton lähettiläänä on varattu tuoli.
Suojeleva vaikutus
Liiton merkkiin (ympärileikkaukseen) liitettiin talismaanisia voimia. Enkeli varjelee ympärileikattuja Gehennan tuskilta, joita arelimit joutuvat kärsimään. Aabrahamin sanotaan istuvan Gehennan portilla ja suojelevan ympärileikattuja. Ympärileikkaus on niin tärkeä, että taivas ja maa pysyvät vain tuon tunnuksen kautta, kaikki Mooseksen teot ilman ympärileikkausta eivät häntä varjelisi. Mutta se on myös korkeimman ilon lähde erityisesti äidille.
Hadrianuksen vainojen aikaan juutalaiset kokivat marttyyriutta, sillä vainot kohdistettiin nimenomaan ympärileikattuihin. Meidän tulisi pidättyä avioliitosta, sillä Rooman hallitus kieltää meitä juhlimasta pojan syntymää, mutta silloin maailma seisahtuisi. Tinnius Rufus jopa kysyi purevan sarkastisesti Miksi Jumala ei tehnyt miehestä haluamansa kaltaista? Mutta vastaus oli jotta ihminen voisi täydellistää itsensä toteuttamalla jumalaisen määräyksen.
Puolesta ja vastaan
Jumala ja Aabraham väittelevät ympärileikkauksesta. Aabraham kysyy, miksei Aatamin käsketty ympärileikata itseään, jos se kerran oli niin tärkeää? Jumala muistutti, että riitti, kun Aabraham ja Jumala ovat maailmassa (shADDAI) ja että maailman olemassaolo oli riippuvainen käskyjen hyväksymisestä. Aabraham totesi, että ympärileikkaus on este muunuskoisten kanssa tapahtuvassa yhteydenpidossa. Mutta tällekin selityksenä on ympärileikkauksen välttämättömyys koko olemassaololle. Aabrahamin ympärileikkausta oli siirretty hänen 48 vuoden ikäisenä tapahtuneesta kääntymyksestään aina 99 vuoden ikään asti nimenomaan sen vuoksi, että kääntymys tuli helpoksi mahdollisimman monelle.
Kääntyminen juutalaisuuteen
Käännynnäisyys muodostui juutalaisuuden syväksi ongelmaksi, sillä Kreikan ja Palestiinan juutalaiset suhtautuivat siihen eri tavoin. Edelliset hyväksyivät kääntymyksen kasteen jälkeen ilman ympärileikkausta. Lukuisat historian lähteet kuvaavat molempia käytäntöjä. Palestiinassa asuvat juutalaiset hyväksyivät ympärileikkaamattomat vain portin käännynnäisinä. Palestiinan ulkopuolella juutalaiset eivät tehneet eroa ennen Rooman sotia, jolloin tiukka normi tuli vallitsevaksi molemmin puolin. Niinpä, kun Flavius Clemens, keisari Tituksen ja Domitianuksen sukulainen, antoi ympärileikata itsensä käännyttyään juutalaisuuteen, hänet teloitettiin.
Raamatun kuvaamina aikoina äidit ympärileikkasivat poikansa. Myöhemmin toimenpiteen teki kirurgi, mohel. Justinianuksen laissa lääkäreitä kiellettiin juutalaisuuteen kääntyneiden Rooman kansalaisten ympärileikkaaminen.
Ympärileikkaus ei ole sakramentti
Ympärileikkaus ei ole juutalaiselle kristityn kasteen kaltainen sakramentti. Ympärileikkaamattomana syntyvä on juutalainen. Ympärileikkauksen voi tehdä myös ei-juutalainen, lapsi, nainen tai orja. Ympärileikkaus on kuitenkin - mahdollisuuksien mukaan - tehtävä kahdeksantena päivänä, vaikka päivä osuisikin sapatiksi. Jos sitä ei voida tehdä lapsen kunnon vuoksi, vaan myöhemmin, silloin sapattia on vältettävä. Toimenpide siirrettiin jo ammoisina aikoina tehtäväksi synagogassa, tavallisesti jumalanpalveluksen jälkeen koko seurakunnan läsnäollessa. Jo 1000 vuotta sitten rituaaliin tuli mukaan ba'al berit, kummisetä, joka pitää lasta polviensa päällä. Mohel nostaa lapsen Elian tuolille, nostaa sitten takaisin kummisedän syliin asetetun tyynyn päälle. Alun perin lapsi sai nimensä tässä yhteydessä heti ympärileikkauksen jälkeen.
Reformoitunut juutalaisuus
Satojen vuosien ajan toteutettu tapa alkoi osalle 1800-luvun valistuneista juutalaisista vaikuttaa vanhanaikaiselta ja ehdotettiin siitä luopumista. Näin tapahtui esimerkiksi Frankfurtissa 1843 Reformfreunde nimellä tunnetun yhteisön piirissä. Sama liike ehdotti myös sapatin siirtämistä sunnuntaiksi. Keskustelu jatkui ja laajeni myös muihin maihin. Käännynnäisten ympärileikkauksesta luopumista ehdotettiin rabbien Filadelfian kokouksessa 1868. Perusteluna oli toimenpiteen äärimmäinen julmuus aikuisille tehtynä.
Tämä päätös sai reformoitujen rabbien hyväksynnän New Yorkissa 1892.
Ympärileikkaus muilla kuin juutalaisilla
Jo 1800-luvun lopussa maailmassa laskettiin olevan pitkälle yli 200 miljoonaa tätä tapaa toteuttavaa ihmistä. Tuohon lukuun ei laskettu Islamin kansoja, joita oli 250 miljoonaa. Syyksi esitettiin, että Islam ei uskontona velvoita ympärileikkaukseen. Lisäksi toimenpiteen toteuttamistapa ja suorittamisen ajankohta vaihtelevat laajasti eri islamilaisissa maissa. Arabien keskuudessa tapa tunnettiin jo 1000 vuotta ennen Muhammedia. Silloin ympärileikkausta pidettiin kestävyyden kokeena. Islamin oppineet ovat pohtineet, miksi Koraanissa ei ympärileikkausta mainita. Oliko tapa niin itsestään selvä, että siitä ei tarvittu erityistä määräystä vai oliko tapa niin vanha ja kansallisuuteen sidottu, että Muhammed ei halunnut sitoa sitä uskontoon. Käytännössä ympärileikkaus on Islamissa uskonnollinen velvollisuus, johon jokaisen on alistuttava.
Niilin laakson vanhimmat ympärileikatut muumiot ovat yli 3500 vuoden takaa. Toimenpide oli tunnettu sekä Afrikan itä- että länsirannikolla, joten se lienee ollut käytössä kauan ennen Islamin saapumista. Myös kristittyjen parissa esimerkiksi Etiopiassa tapa on tunnettu. Ympärileikkaus ei kuitenkaan liene vain Egyptistä lähtöisin, sillä tapa on ollut käytössä myös Australiassa. Amerikassa siittimen silpominen ja valuvan veren pirskottaminen peltoon satoa lisäämään tai alttarille oli käytössä jo ennen Kolumbuksen saapumista.
Ympärileikkauksen tekotavan vaihtelu eri puolilla maailmaa puhuu sen puolesta, että ei ole olemassa yhtä lähtökohtaa. Naisten ympärileikkaus on käytössä osassa niitä kulttuureita, joissa tehdään miesten ympärileikkauksia. Juutalaisista vain falashat tekevät leikkauksen molemmille sukupuolille. Ympärileikkauksen alkuperää ei tunneta, mutta vahvimmin oletetaan sen liittyvän aikuistumisen initiaatioriitteihin. Tähän perustuen juutalaiset oppineet pitävät juutalaisten tapaa ympärileikata poikalapset kahdeksan päivän vanhana osoituksena rituaalin uskonnollisesta tai symbolisesta ainutlaatuisesta alkuperästä.
Juutalaisen ympärileikkauksen toteuttaminen
Ympärileikkauksen tekijällä tulee olla hyvät tiedot anatomiasta välttääkseen komplikaatiot. Preputium kuvataan löysäksi nahkapoimuksi, jossa on vähän suuria verisuonia eikä verenhukkaa pitäisi ilmaantua, ellei taitamattomasti vahingoiteta terskaa tai - hyvin harvinaisissa tapauksissa - lapsella ole verenvuototaipumus. Periytyvä verenvuotoalttius oli tuttu vanhoille rabbeille, sillä ohje oli, että toimenpiteestä tuli pidättäytyä, jos äiti oli menettänyt kaksi poikaansa ympärileikkauksen jälkeisen verenvuodon vuoksi. Vauvan peniksen anatomian yksinkertaistavasta kaikki valmiina
-näkemyksestä poikkeaa perusteellinen kuvaus vauvan siittimen rakenteesta ja kypsymisestä Gollaherin mainiossa kirjassa (9).
Juutalainen tapa on terskan yli ulottuvan nahkan poistamisen lisäksi terskan päällä olevan nahkan halkaiseminen, jolloin terska jää näkyviin. Islamilaisessa tavassa terska jää piiloon, sillä vain ylimääräinen nahka poistetaan. Juutalainen toimenpide on kuvattu 100 vuoden takaisessa Juutalaisuuden tietosanakirjassa (7). Se tapahtuu kolmessa vaiheessa: milah, peri'ah ja mezizah.
Milah: Mohel avaa lapsen vaatteet ja paljastaa leikkauskohdan ja opastaa kummisetää pitämään kiinni jaloista. Sitten mohel tarttuu esinahkaan vasemman kätensä peukalolla ja etusormella ja vetää nahkaa poispäin terskasta ja sijoittaa metallisen suojalevyn aivan terskan eteen. Sitten hän ottaa veitsen ja yhdellä silpaisulla leikkaa preputiumin irti.
Peri'ah: Mohel tarttuu esinahkan vielä glansin päällä olevaan sisempään kerrokseen molempien käsiensä peukalon kynnellä ja etusormella ja repäisee niin, että pystyy pyöräyttämään limakalvomaista epiteeliä glansin päällä edestakaisin. Mohelin kynsi voi olla tätä toimenpidettä varten erityisesti teroitettu. Joskus limakalvo on vielä kiinni glansissa. Silloin joudutaan käyttämään enemmän voimaa.
Mezizah: Tämä tarkoittaa veren imemistä haavasta. Mohel ottaa viiniä suuhunsa ja sijoittaa huulensa leikatulle alueelle ja imee, jonka jälkeen hän sylkee veren ja viinin sekoitukseen erityiseen astiaan. Tämä toimenpide uusitaan useita kertoja. Sen jälkeen haava peitellään. Haavalle asetettavat aineet ja sidokset vaihtelevat suuresti eri maissa.
Pellavainen pyöreä side, jossa on reikä keskellä asetetaan paikoilleen ja pippeli sidotaan kiinni. Lapselle laitetaan vaippa ja toimenpide on valmis. Sidoksen annetaan olla paikoillaan kolme päivää. Leikkausalueelle voidaan sivellä oliiviöljyä.
Ensyklopediassa opastetaan ennen toimenpidettä toteutettavista puhdistautumisista ja instrumenttien käsittelystä. Erityisesti pohditaan mezizahia eli leikkausalueen imemistä. Yhdysvalloissa julkaistiin vastikään tapaus, jossa oli vahva epäily, että mohel siirsi HIV-infektion ympärileikkaamaansa lapseen. Aikaisemmilta vuosikymmeniltä tunnetaan lukuisia kupan siirtymisiä.
Onko ympärileikkauksesta lääketieteellistä hyötyä?
Juutalaisen tietosanakirjan kirjoittaja luettelee varhaisen ympärileikkauksen eduiksi fimoosin eli esinahan ahtauman ja sen oheissairauksien ja komplikaatioiden puuttumisen. Listalta nykyäänkin ymmärrettävä syy-seuraussuhde on suotuisa vaikutus balaniitin ilmaantumiseen. Vuoteenkastelu, masturbaatio, peräsuolen esiin luiskahdus, tyrä ja hydrocele ympärileikkaamattomuuden seurauksena tuntuvat vähän oudolta. Kolmen viimeksi mainitun patofysiologiseksi mekanismiksi ilmaistaan fimoosin aiheuttama virtsaamisvaikeus ja sen voittamiseksi tarpeellinen vatsaontelon paineen korottaminen ponnistamalla.
Terskan herkän ja ohuen limakalvon paksuuntumisen väitetään olevan selityksenä sille, että juutalaisella tavalla ympärileikattu olisi vähemmän altis saamaan syfilistartuntaa. Tosin kirjoittavat suhtautuvat tähän väitteeseen varoen kuvaten nähneensä useilla ympärileikatuilla syfiliksen primaarihaavauman.
Nykyinen näkemys hyödyistä ja haitoista
Ympärileikkauksen terveyttä edistäviä ja haitallisia ominaisuuksia on tuotu esille eri tahoilla maailmaa jo yli 200 vuoden aikana (11). Saksassa ehdotettiin 1881 kaikkien saksalaisten ympärileikkausta terveyden edistämiseksi. Myös Yhdysvalloissa esiteltiin samoihin aikoihin potilastapauksia, joissa ympärileikkauksen avulla oli saatu potilaita toipumaan esimerkiksi halvauksesta. Saksan juutalaiset lääkärit pitivät asiaa esillä Dresdenin terveysmessuilla 1911. Tämä toiminta päättyi natsien valtaannousun yhteydessä 1930-luvun alussa.
Hyvin varhain esiintyi kuitenkin myös rituaalisen ympärileikkauksen vastustusta. Jo 1819 Preussissa säädettiin laki, joka edellytti lääkärin läsnäoloa jokaisen ympärileikkauksen yhteydessä. Reininmaalla vuodesta 1830 vain laillistetut mohelit saivat tehdä ympärileikkauksia. Jo vuonna 1844 juutalainen lääkäri Joseph Bergson esitti, että valtion tehtävä on suojella kaikkia kansalaisiaan, uskonnosta ja sosiaalisesta asemasta riippumatta ... toimenpiteen verisen luonteen vuoksi ... lapsen fyysisen hyvinvoinnin edistäminen on valtion erityinen tehtävä. Bergson ehdotti periahista (glansin päällisen limakalvon repiminen) ja metzizahista (haavasta vuotavan veren imeminen suuhun) luopumista. Bergsonin ehdotusten toteuttamista vaati myös pietarilainen asiantuntijaryhmä 100 vuotta sitten.
Toistuvasti on esitetty, että juutalaisilla naisilla esiintyy vähemmän kohtusyöpää. Tämän väitteen esitti jo yli 90 vuotta sitten Felix Theilhaber. Sadan vuoden takaa on myös väite, että ympärileikkaus estää diabeteksen synnyn.
Todellisuus on kuitenkin se, että ympärileikkauksen yhteydessä tapahtuvissa välittömistä haitoista johtuen lapsia kuolee jatkuvasti. Viimeksi Etelä-Afrikassa menehtyi viisi poikaa rituaalin jälkeen (Helsingin Sanomat, 27.6.2002). Yhdysvalloissa toimii lakimiehiä, jotka ovat erikoistuneet auttamaan lapsena ympärileikattujen miesten hakiessa korvauksia sukupuolielimelleen ja yhdyntäkyvylleen tapahtuneiden vaurioiden vuoksi. Peniksen menetyksen (amputaatio) syistä ympärileikkauksen komplikaatio on yleisimpiä.
Ei ole olemassa tieteellisesti luotettavaa selvitystä siitä, että rutiinimaisesta tai rituaalisesta ympärileikkauksesta olisi hyötyä. Terveen, normaalin anatomian mukaisen fysiologisia vaikutuksia omaavan ruumiinosan poistaminen mistä syystä tahansa on lääketieteen etiikan vastaista. Yhdenkin komplikaation ilmaantuminen 15 miljoonan leikkauksen joukossa oikeuttaa ja velvoittaa yhteiskuntia kieltämään toimenpiteen tekemisen yhteiskuntiemme turvattomimmille ja heikoimmille jäsenille.
Mikäli rituaalisten toimenpiteiden puolustajat perustelevat toimenpidettä rationaalisin terveyssyin, heidän pitää olla valmiita siihen, että tehdään sokkoutettu, randomisoitu epidemiologisesti riittävän laaja ja pitkäkestoinen prospektiivinen tutkimus poikien ympärileikkauksen hyödyistä ja haitoista. Sen lisäksi taustayhteisöjen on sitouduttava - puolin ja toisin - siihen, että tutkimuksen johtopäätökset toteutetaan yksiselitteisesti ja kattavasti. Jos ympärileikkauksesta on hyötyä, on sitä lähdettävä toteuttamaan, kuten rokotuksia. Jos ympärileikkauksesta ei ole hyötyä, on siitä luovuttava. Kerta kaikkiaan, kattavasti ja oitis. Jos valmiutta tähän sitoutumiseen ei ole, vaan ympärileikkausta puolustetaan etnis-uskonnollisin tai muin irrationaalisin perustein, niin silloin ei pidä enää perustella tätä irrationaalista toimintaa rationaalisin, lääketieteellisien hyötyjen perusteilla.
Meidän on silloin tunnustettava, että seikoilla, joita ei voida osoittaa todeksi tai epätodeksi, voidaan toimia vastoin yhteiskunnassa muutoin noudatettavia eettisiä periaatteita. Minua pelottaa, minkä irrationaalisen toiminnan sallimista vaaditaan seuraavaksi.
--------------------------------------------------------------------------------
1 Denniston G, Hodges F, Milos M. Male and female circumcision. Kluwer Academic / Plenum Publishers, New York, 1999.
2 Castellsagué X, Bosch F, Muñoz M ym. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. NEJM 2002;346:1105-1112.
3 Kirkinen P. Miehen ympärileikkauksella on etunsa. Suom Lääkäril 2002;57:2193.
4 Ruukki J. Terveyspörssi. Tiede 2002;5:17.
5 The cervical cancer scare: Making sense of a flawed study. Pääkirjoitus. Nocirc Annual Report 2002;16:1-2.
6 Gross G. Lesions of the male and female external genitalia associated with human papillomaviruses. Kirjassa K Syrjänen, L Gissman & L Goss (toim): Papillomaviruses and human diseaseSpringer. 1987;197-233.
7 Franceschi S, Castellsagué X, Dal Maso L ym. Prevalence and determinants of human papillomavirus genital infection in men. Br J Cancer 2002;86:705-711.
8 Hirsch E, Kohler K, Jacobs J, Breyde I. Circumcision. The Jewish Encyclopedia, volume 4, 92-102, 1903. Funk & Wagnalls Company; New York and London.
9 Altschuler E. Did Ezekiel Have Temporal Lobe Epilepsy. Arch Gen Psychiatry 2002;59:561-562.
10 Gollaher D. The fabric of foreskin. Kirjassa Gollaher: Circumcision. Basic Books, 2000;109-123.
11 Efron J. Brit milah. Kirjassa Efron: Medicine and the German Jews; A history: 2001;222-233,. Yale University Press, New Haven.
--------------------------------------------------------------------------------
Esko Länsimies
tulosaluejohtaja
KYS, diagnostiset palvelut
professori
Kuopion yliopisto, kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede
© Esko Länsimies