Artikkelit
Kliininen fysiologia Ruotsissa
10.05.1975, Suomen Lääkärilehti 30: 1430-1432, 1975
Ensimmäinen kirjoitukseni Lääkärilehteen. Kirjoituksen ensimmäinen kappale on toimituksen laatima ingressi - päätoimittajana toimi tuolloin Tapani Kosonen.
Kliininen fysiologia Ruotsissa.
Ruotsissa Kliinisten laboratoriolääketieteiden opetusta ja laboratoriolääkärien koulutusta ovat tässä lehdessä jo käsitelleet prof. Osmo Hänninen (12175) ja prof. Leo Hirvonen (13175). Tämän kirjoittaja, LKT Esko Länsimies pitää kliinisen Fysiologian tilannetta maassamme erittäin vaikeana ja kuvaa erikoisalan asemaa Ruotsissa. Länsimies toimii Lundin yliopiston kliinisen fysiologian osastossa Malmön yleisessä sairaalassa. Ruotsissa työskentelee tiettävästi pari muutakin suomalaista alan erikoislääkäriä. - Artikkeli perustuu mm. Ruotsin sosiaalihallituksen selvitykseen kliinisen fysiologian hoitorakenteesta.
Kliininen fysiologia tuli Ruotsissa lääketieteen erikoisalaksi vuonna 1949 ja liitettiin lääkäreiden perusopetukseen 1954. Laboratoriohoitajien koulutus kliinisen fysiologian linjalla aloitettiin 1960-luvulla, ja aine liitettiin sairaanhoitajien perus- ja jatkokoulutukseen samoihin aikoihin. Kliinisen fysiologian osasto toimii ylilääkärijohtoisena lähes 30 sairaalassa. Lukuisissa pienemmissä yksikäissä vastaavat toiminnot on keskitetty koulutetun henkilökunnan suoritettaviksi keskussairaalatasoisen konsultoinnin johdolla ja valvonnassa. Saavutetun erikoislääkärijohtoisen keskitetyn toiminnan etuja ovat: 1) jatkuvuus sisäisessä koulutuksessa, menetelmien valvonnassa ja teknisessä käyttävarmuudessa, 2) turvallisuuden ja laadun optimointi, 3) henkiläkunnan, tilojen ja laitteistojen tehokas käyttä, 4) kliinisen fysiologian palvelujen tarjoaminen kaikille klinikoille ja hoitoyksikäille, 5) osallistuminen menetelmien kehittelyyn, kliinisiin kiertoihin, henkiläkunnan jatkokoulutukseen sekä alueittaiseen hoitohenkiläkunnan peruskoulutukseen
Kehityssuunta
Henkilökunnan tehtävät ja pätevyys Tutkimusten lisääntyvän määrän ja vaikeusasteen vuoksi aikaisemmin lääkärien suorittamia tehtäviä on siirretty laboratoriohoitajille ja sairaanhoitajille. Lääkärityövoiman käyttö on keskitetty seuraavasti: - toiminnan yleinen valvonta, - invasiiviset toimenpidetutkimukset, - sisäinen koulutus, - rekisteröintitulosten arviointi ja lausunnon laatiminen, - menetelmien kehittäminen ja valvonta, - osallistuminen osastojen kiertoihin ja kokouksiin. Toimenpiteiden ja tutkimusten siirtäminen lääkäreiltä hoitohenkilökunnalle on tietysti edellyttänyt hyvän koulutuksen saanutta henkilökuntaa sekä jatkuvaa sisäistä koulutusta. Työkapasiteettia on voitu lisätä parantamalla laitteistojen käyttövarmuutta ja lisäämällä laskimien ja tietokoneiden määrää. Lääkärien työpanos lisääntyy, paitsi menetelmien laajentumisen myötä, myös osaston ulkopuolella suoritettavin tutkimuksin (tehohoito, kuntoutus, avohoito). Lisäksi kliinisiä fysiologeja tarvitaan yhä enemmän sekä hoitohenkilökunnan että lääkärien jatko- ja täydennyskoulutukseen.
Tekninen kehitys
Tietokoneiden monipuolistuminen, pienoistietokoneiden hinnan voimakas lasku ja toisaalta palkkakustannusten suuri kasvu motivoi rationalisointiin ja lisää täten saatua "voittoa". Pienoistietokoneen kytkeminen suoraan tutkimuslaitteeseen (on-line) nopeuttaa ja tehostaa tutkimusta sekä säästää potilasta esimerkiksi tutkimuksen turhalta uusinnalta. Hoitohenkilökunta oppii helposti käsittelemään sopivasti ohjelmoitua pienoistietokonetta. Isotooppidiagnostiikassa tietokoneen liittäminen gammakameraan lisää mahdollisuuksia seurata esimerkiksi verenkierron dynaamisia tapahtumia. Tietokoneen ja gammakameran yhdistelmä onkin välttämätön tulevissa kliinisen fysiologian osastoissa.
Lääketieteellinen kehitys
Nykyisin voidaan eri elimien toimintaa tutkia rasittamatta potilasta invasiivisin toimenpitein. Esimerkiksi ultraäänen yhdistäminen muihin verettömiin tutkimusmenetelmiin lisää sydämen toiminnan mittaamisen tarkkuutta. Täten sydänvika tetrisaatioiden ja röntgenologisten varjoainetutkimusten tarve vähenee. Toisena esimerkkinä voidaan mainita keuhkojen ja munuaisten toimintatutkimukset radioaktiivisin isotoopein. Vain muutama vuosi sitten saman informaation saamiseksi oli potilas alistettava tuskaisiin, jopa vaarallisiin tutkimuksiin. Lisääntynyt tekninen valmius parantaa mahdollisuuksia tehdä varhaisdiagnoosi, seurata tarkemmin taudin kulkua ja hoidon vaikutusta, myös avohoidossa. Näin voidaan parantaa hoitotuloksia ja suorittaa ennalta ehkäisevät toimenpiteet ajoissa terveystarkastukset tulevat mielekkäiksi. Tämän keskittyvän teknisen kehityksen ohella siirtyvät helposti suoritettavat kliinis-fysiologiset tutkimukset hoitoketjun alkuun, kuitenkin jatkuvan keskitetyn valvonnan ja kehittelytyön alaisuudessa.
Rajankäyntiä ja yhteistyötä
Ennen kliinisen fysiologian osastojen muodostamista alan tutkimuksia tehtiin kliinisen kemian laboratorioissa. Munuaisten ja suolikanavan tutkimusten alueella ei tarkkaa rajaa vieläkään voida vetää. Henkilökunnan osaaminen ja laitteiden sijainti ratkaisevat paikallisesti asian. Veren happi- ja hiilidioksidipitoisuudet mitataan kliinisen fysiologian osastoissa, missä sellainen on. Mikäli kliinisen neurofysiologian osastoa ei ole, EEG rekisteröidään kliinisen fysiologian laboratoriossa. Teknisestihän EKG ja EEG muistuttavat toisiaan ja siten voidaan käyttää samaa henkilökuntaa, laitteistoa ja huoltoa. Rekisteröintituloksen arviointi ja menetelmän valvonta vaatii kliinisen neurofysiologin konsultaatiota. Laitteiston ja henkilökunnan yhteiskäyttö radioaktiivisessa isotooppitoiminnassa tarjoaa etuja, ainakin keskussairaaloissa. Luonnollinen raja on tällöin metabolian ja kinetiikan välillä. Röntgendiagnostiikka saattaa olla kiinnostunut isotoopeista, ja täten on puolusteltavissa röntgenspesialiteetin kytkeminen laboratorioryhmään. Kliinisten laboratoriotieteiden läheistä yhteistyötä tehostaa laboratorioryhmän muodostaminen. Isotooppitoimintaa oli jo keskitetty viimeksi perustetuissa läänintason keskussairaaloissa. Laboratoriotoiminnan ryhmittymisen etuna on henkilökunnan, laitteistojen ja tilojen rationaalinen käyttö, säädelty lääketieteellis-teknisen osaston hyväksikäyttö jne. Haittana on raskaampi hallinto ja pidentynyt päätöksenteko. Hallintoon voidaan liittää ryhmän palvelemien erikoisosastojen edustus. Mikään kliininen erikoisala ei kata koko kliinisen fysiologin toimialaa. Yhteistyö elinspesialistien (kardiologia, pneumologia, nefrologia, urologia) kanssa on sujunut moitteetta. Samaa kliinis-fysiologista tutkimusmenetelmää (EKG, radiospirometria. jne.) käytetään useilla eri erikoisaloilla. Siksi ei elinspesialiteettien erikoislaboratorioiden perustaminen ole taloudellisesti puolusteltavissa. Niissä sairaaloissa, joihin elinspesialisti ilmaantuu, kliinis-fysiologisten palvelusten kysyntä kasvaa. Hoito-osastoissa työskentelevät lääkärit suorittavat usein potilaidensa tutkimukset kliinisen fysiologian osastossa (katetrisaatio, kystometria jne.). He arvostavat koulutetun ja kokeneen henkilökunnan palveluksia ja toimintavalmiita, kalibroituja laitteita ja menetelmiä.
Tarve-ennusteita
Kliinisen fysiologian toimialaan kuuluvia tutkimuksia tullaan ennakoitavissa olevan ajan kuluessa suorittamaan, olipa kliinisen fysiologian organisaatio mikä hyvänsä. Työlääketiede, ammatinvalinta ja terveystarkastukset lisäävät työfysiologisten tutkimusten tarvetta. Suuri sydän- ja verenkiertosairauksien määrä lisää keskeisen ja ääreisverenkierron funktiotutkimusten tarvetta. Keuhkofunktiotutkimuksia on tehtävä potilaille, joilla on krooninen bronkiitti, astma tai keuhkosyöpä. Kaikki nämä ovat tavallisia sairauksia eivätkä ole osoittautuneet ainakaan vähenevän. Kyseessä ovat lisäksi sairaudet, joiden hyvä hoitotulos edellyttää varhaisdiagnoosia. Lisääntyvien sairaanhoidon kustannusten vuoksi on välttämätöntä suorittaa 'tuotevalvontaa*, tutkia hoidon tulosta mahdollisimman tarkasti ja objektiivisesti. Kliinis-fysiologisten funktioniittausten lisääminen tähän tuottaa varmasti kansantaloudellistakin etua. Uusien tutkimusmenetelmien käyttöönotto lisää kliinis-fysiologisten palvelujen kysyntää, EKG:n telemetrinen rekisteröinti, työilman epäpuhtauksien aiheuttamien keuhkomuutosten arviointi spirometriaa herkemmillä menetelmillä jne. Sosiaalihallituksen selvityksessä analysoitiin viiden sairaanhoitopiirin alueella tehdyt kliinis-fysiologiset tutkimukset, kustannukset ja määrä. Näiden alueiden yhteinen väestömäärä oli 750000 ja kliinisen fysiologian asema niissä vakiintunut. Tutkimustaajuus 100000 asukasta kohti oli seuraava: Lepo-EKG 14000 Rasituskoe 1000 Perifeerisen verenkierron mittaaminen 530 Spirometria ja keuhko- mekaniikka 800 Verikaasuanalyysi 2000 Renografia 400 Saman selvityksen mukaan 250 000 asukkaan sairaalapiirissä kliinisen fysiologian osaston henkilökunta on seuraava: Lääkäri 5 Insinööri/fyysikko 2 Laboratoriohoitaja/erikois-sairaanhoitaja 15 Apuhoitaja/laboratorioapulainen 9 Sihteeri 4 Verrattaessa näitä lukuja Hännisen artikkelin taulukkoon 1 todetaan, että TTTTT:n arvio 25 kliinisen fysiologian erikoislääkärin tarpeesta Suomessa 1985 vastaa Ruotsin käytännön mukaan vain kolmen suurimman kaupungin tarvetta koko muun maan jäädessä ilman kliinisen fysiologian erikoispalveluja. Tähänhän on jo päästy vuonna 1975, muualla maassa ei kliinisen fysiologian osastoja ole! Mainitun selvityksen mukaan kliinis-fysiologisen osaston laitteiden hankintakustannukset (uudet ja korvaavat) olivat keskikokoisessa keskussairaalassa seitsemänä vuonna (1968-73) yhteensä noin 1 miljoonaa kruunua. Sydämen ja verenkierron tutkimuksen laitteistot olivat tästä noin puolet, keuhkojen ja hengityksen tutkimusvälineistä noin kolmanneksen ja loppu jakaantui ruoansulatuskanavan ja aineenvaihdunnan tutkimusvälineistön kesken. Tähän lisätään vielä radioaktiivisten isotooppien käyttöön liittyvät kustannukset, jotka jaetaan kliinisen kemian, röntgendiagnostiikan ja kliinisen fysiologian kesken. Kaikki hinnat ovat voimakkaasti nousemassa. Käyttökustannuksia voidaan vähentää automatisoimalla ennen kaikkea laskentatoimi.
ESKO LÄNSIMIES
Ruotsissa Kliinisten laboratoriolääketieteiden opetusta ja laboratoriolääkärien koulutusta ovat tässä lehdessä jo käsitelleet prof. Osmo Hänninen (12175) ja prof. Leo Hirvonen (13175). Tämän kirjoittaja, LKT Esko Länsimies pitää kliinisen Fysiologian tilannetta maassamme erittäin vaikeana ja kuvaa erikoisalan asemaa Ruotsissa. Länsimies toimii Lundin yliopiston kliinisen fysiologian osastossa Malmön yleisessä sairaalassa. Ruotsissa työskentelee tiettävästi pari muutakin suomalaista alan erikoislääkäriä. - Artikkeli perustuu mm. Ruotsin sosiaalihallituksen selvitykseen kliinisen fysiologian hoitorakenteesta.
Kliininen fysiologia tuli Ruotsissa lääketieteen erikoisalaksi vuonna 1949 ja liitettiin lääkäreiden perusopetukseen 1954. Laboratoriohoitajien koulutus kliinisen fysiologian linjalla aloitettiin 1960-luvulla, ja aine liitettiin sairaanhoitajien perus- ja jatkokoulutukseen samoihin aikoihin. Kliinisen fysiologian osasto toimii ylilääkärijohtoisena lähes 30 sairaalassa. Lukuisissa pienemmissä yksikäissä vastaavat toiminnot on keskitetty koulutetun henkilökunnan suoritettaviksi keskussairaalatasoisen konsultoinnin johdolla ja valvonnassa. Saavutetun erikoislääkärijohtoisen keskitetyn toiminnan etuja ovat: 1) jatkuvuus sisäisessä koulutuksessa, menetelmien valvonnassa ja teknisessä käyttävarmuudessa, 2) turvallisuuden ja laadun optimointi, 3) henkiläkunnan, tilojen ja laitteistojen tehokas käyttä, 4) kliinisen fysiologian palvelujen tarjoaminen kaikille klinikoille ja hoitoyksikäille, 5) osallistuminen menetelmien kehittelyyn, kliinisiin kiertoihin, henkiläkunnan jatkokoulutukseen sekä alueittaiseen hoitohenkiläkunnan peruskoulutukseen
Kehityssuunta
Henkilökunnan tehtävät ja pätevyys Tutkimusten lisääntyvän määrän ja vaikeusasteen vuoksi aikaisemmin lääkärien suorittamia tehtäviä on siirretty laboratoriohoitajille ja sairaanhoitajille. Lääkärityövoiman käyttö on keskitetty seuraavasti: - toiminnan yleinen valvonta, - invasiiviset toimenpidetutkimukset, - sisäinen koulutus, - rekisteröintitulosten arviointi ja lausunnon laatiminen, - menetelmien kehittäminen ja valvonta, - osallistuminen osastojen kiertoihin ja kokouksiin. Toimenpiteiden ja tutkimusten siirtäminen lääkäreiltä hoitohenkilökunnalle on tietysti edellyttänyt hyvän koulutuksen saanutta henkilökuntaa sekä jatkuvaa sisäistä koulutusta. Työkapasiteettia on voitu lisätä parantamalla laitteistojen käyttövarmuutta ja lisäämällä laskimien ja tietokoneiden määrää. Lääkärien työpanos lisääntyy, paitsi menetelmien laajentumisen myötä, myös osaston ulkopuolella suoritettavin tutkimuksin (tehohoito, kuntoutus, avohoito). Lisäksi kliinisiä fysiologeja tarvitaan yhä enemmän sekä hoitohenkilökunnan että lääkärien jatko- ja täydennyskoulutukseen.
Tekninen kehitys
Tietokoneiden monipuolistuminen, pienoistietokoneiden hinnan voimakas lasku ja toisaalta palkkakustannusten suuri kasvu motivoi rationalisointiin ja lisää täten saatua "voittoa". Pienoistietokoneen kytkeminen suoraan tutkimuslaitteeseen (on-line) nopeuttaa ja tehostaa tutkimusta sekä säästää potilasta esimerkiksi tutkimuksen turhalta uusinnalta. Hoitohenkilökunta oppii helposti käsittelemään sopivasti ohjelmoitua pienoistietokonetta. Isotooppidiagnostiikassa tietokoneen liittäminen gammakameraan lisää mahdollisuuksia seurata esimerkiksi verenkierron dynaamisia tapahtumia. Tietokoneen ja gammakameran yhdistelmä onkin välttämätön tulevissa kliinisen fysiologian osastoissa.
Lääketieteellinen kehitys
Nykyisin voidaan eri elimien toimintaa tutkia rasittamatta potilasta invasiivisin toimenpitein. Esimerkiksi ultraäänen yhdistäminen muihin verettömiin tutkimusmenetelmiin lisää sydämen toiminnan mittaamisen tarkkuutta. Täten sydänvika tetrisaatioiden ja röntgenologisten varjoainetutkimusten tarve vähenee. Toisena esimerkkinä voidaan mainita keuhkojen ja munuaisten toimintatutkimukset radioaktiivisin isotoopein. Vain muutama vuosi sitten saman informaation saamiseksi oli potilas alistettava tuskaisiin, jopa vaarallisiin tutkimuksiin. Lisääntynyt tekninen valmius parantaa mahdollisuuksia tehdä varhaisdiagnoosi, seurata tarkemmin taudin kulkua ja hoidon vaikutusta, myös avohoidossa. Näin voidaan parantaa hoitotuloksia ja suorittaa ennalta ehkäisevät toimenpiteet ajoissa terveystarkastukset tulevat mielekkäiksi. Tämän keskittyvän teknisen kehityksen ohella siirtyvät helposti suoritettavat kliinis-fysiologiset tutkimukset hoitoketjun alkuun, kuitenkin jatkuvan keskitetyn valvonnan ja kehittelytyön alaisuudessa.
Rajankäyntiä ja yhteistyötä
Ennen kliinisen fysiologian osastojen muodostamista alan tutkimuksia tehtiin kliinisen kemian laboratorioissa. Munuaisten ja suolikanavan tutkimusten alueella ei tarkkaa rajaa vieläkään voida vetää. Henkilökunnan osaaminen ja laitteiden sijainti ratkaisevat paikallisesti asian. Veren happi- ja hiilidioksidipitoisuudet mitataan kliinisen fysiologian osastoissa, missä sellainen on. Mikäli kliinisen neurofysiologian osastoa ei ole, EEG rekisteröidään kliinisen fysiologian laboratoriossa. Teknisestihän EKG ja EEG muistuttavat toisiaan ja siten voidaan käyttää samaa henkilökuntaa, laitteistoa ja huoltoa. Rekisteröintituloksen arviointi ja menetelmän valvonta vaatii kliinisen neurofysiologin konsultaatiota. Laitteiston ja henkilökunnan yhteiskäyttö radioaktiivisessa isotooppitoiminnassa tarjoaa etuja, ainakin keskussairaaloissa. Luonnollinen raja on tällöin metabolian ja kinetiikan välillä. Röntgendiagnostiikka saattaa olla kiinnostunut isotoopeista, ja täten on puolusteltavissa röntgenspesialiteetin kytkeminen laboratorioryhmään. Kliinisten laboratoriotieteiden läheistä yhteistyötä tehostaa laboratorioryhmän muodostaminen. Isotooppitoimintaa oli jo keskitetty viimeksi perustetuissa läänintason keskussairaaloissa. Laboratoriotoiminnan ryhmittymisen etuna on henkilökunnan, laitteistojen ja tilojen rationaalinen käyttö, säädelty lääketieteellis-teknisen osaston hyväksikäyttö jne. Haittana on raskaampi hallinto ja pidentynyt päätöksenteko. Hallintoon voidaan liittää ryhmän palvelemien erikoisosastojen edustus. Mikään kliininen erikoisala ei kata koko kliinisen fysiologin toimialaa. Yhteistyö elinspesialistien (kardiologia, pneumologia, nefrologia, urologia) kanssa on sujunut moitteetta. Samaa kliinis-fysiologista tutkimusmenetelmää (EKG, radiospirometria. jne.) käytetään useilla eri erikoisaloilla. Siksi ei elinspesialiteettien erikoislaboratorioiden perustaminen ole taloudellisesti puolusteltavissa. Niissä sairaaloissa, joihin elinspesialisti ilmaantuu, kliinis-fysiologisten palvelusten kysyntä kasvaa. Hoito-osastoissa työskentelevät lääkärit suorittavat usein potilaidensa tutkimukset kliinisen fysiologian osastossa (katetrisaatio, kystometria jne.). He arvostavat koulutetun ja kokeneen henkilökunnan palveluksia ja toimintavalmiita, kalibroituja laitteita ja menetelmiä.
Tarve-ennusteita
Kliinisen fysiologian toimialaan kuuluvia tutkimuksia tullaan ennakoitavissa olevan ajan kuluessa suorittamaan, olipa kliinisen fysiologian organisaatio mikä hyvänsä. Työlääketiede, ammatinvalinta ja terveystarkastukset lisäävät työfysiologisten tutkimusten tarvetta. Suuri sydän- ja verenkiertosairauksien määrä lisää keskeisen ja ääreisverenkierron funktiotutkimusten tarvetta. Keuhkofunktiotutkimuksia on tehtävä potilaille, joilla on krooninen bronkiitti, astma tai keuhkosyöpä. Kaikki nämä ovat tavallisia sairauksia eivätkä ole osoittautuneet ainakaan vähenevän. Kyseessä ovat lisäksi sairaudet, joiden hyvä hoitotulos edellyttää varhaisdiagnoosia. Lisääntyvien sairaanhoidon kustannusten vuoksi on välttämätöntä suorittaa 'tuotevalvontaa*, tutkia hoidon tulosta mahdollisimman tarkasti ja objektiivisesti. Kliinis-fysiologisten funktioniittausten lisääminen tähän tuottaa varmasti kansantaloudellistakin etua. Uusien tutkimusmenetelmien käyttöönotto lisää kliinis-fysiologisten palvelujen kysyntää, EKG:n telemetrinen rekisteröinti, työilman epäpuhtauksien aiheuttamien keuhkomuutosten arviointi spirometriaa herkemmillä menetelmillä jne. Sosiaalihallituksen selvityksessä analysoitiin viiden sairaanhoitopiirin alueella tehdyt kliinis-fysiologiset tutkimukset, kustannukset ja määrä. Näiden alueiden yhteinen väestömäärä oli 750000 ja kliinisen fysiologian asema niissä vakiintunut. Tutkimustaajuus 100000 asukasta kohti oli seuraava: Lepo-EKG 14000 Rasituskoe 1000 Perifeerisen verenkierron mittaaminen 530 Spirometria ja keuhko- mekaniikka 800 Verikaasuanalyysi 2000 Renografia 400 Saman selvityksen mukaan 250 000 asukkaan sairaalapiirissä kliinisen fysiologian osaston henkilökunta on seuraava: Lääkäri 5 Insinööri/fyysikko 2 Laboratoriohoitaja/erikois-sairaanhoitaja 15 Apuhoitaja/laboratorioapulainen 9 Sihteeri 4 Verrattaessa näitä lukuja Hännisen artikkelin taulukkoon 1 todetaan, että TTTTT:n arvio 25 kliinisen fysiologian erikoislääkärin tarpeesta Suomessa 1985 vastaa Ruotsin käytännön mukaan vain kolmen suurimman kaupungin tarvetta koko muun maan jäädessä ilman kliinisen fysiologian erikoispalveluja. Tähänhän on jo päästy vuonna 1975, muualla maassa ei kliinisen fysiologian osastoja ole! Mainitun selvityksen mukaan kliinis-fysiologisen osaston laitteiden hankintakustannukset (uudet ja korvaavat) olivat keskikokoisessa keskussairaalassa seitsemänä vuonna (1968-73) yhteensä noin 1 miljoonaa kruunua. Sydämen ja verenkierron tutkimuksen laitteistot olivat tästä noin puolet, keuhkojen ja hengityksen tutkimusvälineistä noin kolmanneksen ja loppu jakaantui ruoansulatuskanavan ja aineenvaihdunnan tutkimusvälineistön kesken. Tähän lisätään vielä radioaktiivisten isotooppien käyttöön liittyvät kustannukset, jotka jaetaan kliinisen kemian, röntgendiagnostiikan ja kliinisen fysiologian kesken. Kaikki hinnat ovat voimakkaasti nousemassa. Käyttökustannuksia voidaan vähentää automatisoimalla ennen kaikkea laskentatoimi.
ESKO LÄNSIMIES