Artikkelit
Kuormituskokeen aikaisen EKG:n uusi analysointitapa
01.01.1983, Duodecim 99: 374-376
Pääkirjoitus
Kuormituskokeen aikaisen EKG:n uusi analysointitapa
Sepelvaltimoiden kirurgisten hoitomahdollisuuksien parantuessa diagnostisten yksiköiden kapasiteetti on tiukoilla. Pullonkaulana lienee kaikissa yliopistosairaaloissa koronaariangioiden saatavuus. Kun toisaalta tiedetään, että ohitusleikkauksesta hyötyvät
selvimmin kolmen suonen ahtaumaa potevat, olisi tärkeää pystyä valikoimaan koronaariangioihin todennäköisimmin usean suonen tautia sairastavat. Diagnostisen testin pitäisi kyetä erottamaan monen suonen tautia potevat, olla luotettava ja toistettava sekä soveltua lääkehoidonkin aikana käytettäväksi.
Tavanomainen kliinisen rasituskokeen analysointi EKG:n ST-tason muutoksen avulla on epäluotettava, sillä joka viidennessä tutkimuksessa EKG ei ole lainkaan hyödynnettävissä (liian matala syketaajuus, EKG:ssa muutoksia jo levossa jne). Lisäksi koe antaa sekä vääriä positiivisia että vääriä negatiivisia tuloksia. EKG-kriteerien mukaan näyttää kolmen suonen taudissa olevan useimmin poikkeava löydös, mutta sepelvaltimosairauden vaikeusasteen määrittäminen ei onnistu luotettavasti »rasitus-EKG:n» avulla. Muiden kuin EKG-kriteerien lisääminen parantaa kokeen luotettavuutta (kipu, verenpaine jne).
Leedsin yliopistosairaalan kardiologian ryhmä professori Lindenin johdolla on parin vuoden aikana esitellyt uutta kuormituskoemenetelmää, jonka he ovat tutkimuksissaan todenneet täysin luotettavaksi (Elamin ym. 1980 ja 1982). Kokeensa avulla he ovat pystyneet erottamaan terveet sairaista ja vieläpä erottamaan toisistaan yhden, kahden ja kolmen suonen tautia potevat. Koe on onnistunut kaikissa tapauksissa, myös beetasalpauksen ja digitalisaation aikana, vasemman puolen haarakatkoksessa jne. Tämä kuulostaa kuitenkin liian hyvältä ollakseen totta, ja niinpä British Heart Journalin pääkirjoituksen varovaisuuteen kehottava sävy onkin paikallaan (Fox 1982). Kyseessä on kuitenkin mielenkiintoinen ja helposti meillekin siirrettävissä oleva kuormituskoemalli.
Tutkittava polkee ensin lyhyen aikaa kevyttä kuormaa, jolloin sykevasteen perusteella valitaan kuormat siten, että syketaajuus lisääntyy kymmenen sykäyksen verran jokaista kuormitustasoa kohti. Kutakin kuormitustasoa poljetaan kolme minuuttia, EKG rekisteröidään säännöllisesti ja verenpaine sitten kun syketaajuus on tasoittunut (steady-state). Aloituskuorma ja portaan korkeus on keskimäärin 16.3 W. Kuormitusta jatketaan, kunnes tavanomainen keskeytysindikaatio ilmaantuu.
Mustesuihkun avulla piirretyistä käyristä (Mingograf) mitataan ST-tason poikkeavuus isoelektrisestä tasosta suurennuslasin avulla 0.1 mm:n tarkkuudella 80 ms QRS-kompleksin jälkeen kaikissa 13 kytkennässä. Syketaajuus lasketaan RR-intervallien perusteella. Sekä syketaajuus että ST-tason poikkeama isoelektrisestä viivasta ilmoitetaan keskiarvona vähintään 15 syklistä. ST-poikkeamaa (y-akseli) ja syketaajuutta (x-akseli) kuvaavien koordinaatiopisteiden kautta asetetaan lineaarisen regression avulla suora, jonka kulmakerroin lasketaan kaikista kytkennöistä. Suurin kulmakerroin on kokeen tulos. Mitä jyrkempi suora on sitä vaikeampi on sepelvaltimotauti. Mittausten toistettavuus tutkittiin tekemällä koe kahdesti 19 potilaalla. Kulmakertoimet poikkesivat kahden prosentin verran toisistaan mikä ei ollut merkitsevä ero.
Lindenin ryhmä on tutkinut yli 200 potilasta ja verrannut kulmakerrointa sepelvaltimoiden varjoainekuvauksella saatuun tietoon. Merkityksetöntä ahtaumaa ( < 75 %) sairastaneet poikkesivat muista ja kulmakerroin suureni yhden-, kahden- ja kolmen suonen ahtaumaa potevilla, eikä ryhmien välillä ollut päällekkäisyyttä. Kun tutkijaryhmä analysoi rasituksenaikaisen EKG:n tavanomaisesti, ei koe ollut diagnostinen 29 %:ssa. Vääriä positiivisia oli 2 % ja vääriä negatiivisia 9 %. Onnistuneissa 60 %:ssa ei taudin vaikeusastetta voitu määrittää.
Ainoaksi haittapuoleksi tämän rasituskokeen tekemisessä kirjoittajat ilmoittavat tulostuksen hitauden. Kulmakertoimen määrittäminen kestää nimittäin kolmisen tuntia joskin tulostuksen automatisointi lienee mahdollinen.
Tulosten poikkeuksellinen yksiselitteisyys ja samansuuntaisuus panee epäilemään potilasaineiston olleen valikoitunutta sillä muutoin joudutaan tarkastelemaan eräitä sydämen patofysiologisia mekanismeja kokonaan uudesta näkökulmasta. Työryhmän ensimmäisen raportin (Elamin ym. 1980) sisältämien lukujen perusteella piirsin ST/syketaajuus-suoran sijaan ST/RR-intervallisuorat. Tällöin normaalien ja yhden suonten tautisten välinen kaltevuuskulmaero hävisi, samoin kahden ja kolmen suonen tautia potevien välinen ero. Tosin useamman suonen tautia potevat poikkesivat yhden suonen tautia potevista ja tervesuonisista. Uusimmassa julkaisussa (Elamin ym. 1982) ei yksityiskohtaisia tietoja ole annettu, joten on mahdotonta tarkastella, ovatko suuremmassa potilasaineistossa ST/syketaajuus-suorien kulmakertoimien erot yhä hämärtyneet tarkasteltaessa todella mitattua suuretta (RR-väli) lasketun suureen (syketaajuus) asemasta. Kuitenkin työ on hyvä, se ravistelee ajattelemaan ja kokeilemaan, mutta »we have better to wait and see».
Esko Länsimies
dosentti
Sepelvaltimoiden kirurgisten hoitomahdollisuuksien parantuessa diagnostisten yksiköiden kapasiteetti on tiukoilla. Pullonkaulana lienee kaikissa yliopistosairaaloissa koronaariangioiden saatavuus. Kun toisaalta tiedetään, että ohitusleikkauksesta hyötyvät
selvimmin kolmen suonen ahtaumaa potevat, olisi tärkeää pystyä valikoimaan koronaariangioihin todennäköisimmin usean suonen tautia sairastavat. Diagnostisen testin pitäisi kyetä erottamaan monen suonen tautia potevat, olla luotettava ja toistettava sekä soveltua lääkehoidonkin aikana käytettäväksi.
Tavanomainen kliinisen rasituskokeen analysointi EKG:n ST-tason muutoksen avulla on epäluotettava, sillä joka viidennessä tutkimuksessa EKG ei ole lainkaan hyödynnettävissä (liian matala syketaajuus, EKG:ssa muutoksia jo levossa jne). Lisäksi koe antaa sekä vääriä positiivisia että vääriä negatiivisia tuloksia. EKG-kriteerien mukaan näyttää kolmen suonen taudissa olevan useimmin poikkeava löydös, mutta sepelvaltimosairauden vaikeusasteen määrittäminen ei onnistu luotettavasti »rasitus-EKG:n» avulla. Muiden kuin EKG-kriteerien lisääminen parantaa kokeen luotettavuutta (kipu, verenpaine jne).
Leedsin yliopistosairaalan kardiologian ryhmä professori Lindenin johdolla on parin vuoden aikana esitellyt uutta kuormituskoemenetelmää, jonka he ovat tutkimuksissaan todenneet täysin luotettavaksi (Elamin ym. 1980 ja 1982). Kokeensa avulla he ovat pystyneet erottamaan terveet sairaista ja vieläpä erottamaan toisistaan yhden, kahden ja kolmen suonen tautia potevat. Koe on onnistunut kaikissa tapauksissa, myös beetasalpauksen ja digitalisaation aikana, vasemman puolen haarakatkoksessa jne. Tämä kuulostaa kuitenkin liian hyvältä ollakseen totta, ja niinpä British Heart Journalin pääkirjoituksen varovaisuuteen kehottava sävy onkin paikallaan (Fox 1982). Kyseessä on kuitenkin mielenkiintoinen ja helposti meillekin siirrettävissä oleva kuormituskoemalli.
Tutkittava polkee ensin lyhyen aikaa kevyttä kuormaa, jolloin sykevasteen perusteella valitaan kuormat siten, että syketaajuus lisääntyy kymmenen sykäyksen verran jokaista kuormitustasoa kohti. Kutakin kuormitustasoa poljetaan kolme minuuttia, EKG rekisteröidään säännöllisesti ja verenpaine sitten kun syketaajuus on tasoittunut (steady-state). Aloituskuorma ja portaan korkeus on keskimäärin 16.3 W. Kuormitusta jatketaan, kunnes tavanomainen keskeytysindikaatio ilmaantuu.
Mustesuihkun avulla piirretyistä käyristä (Mingograf) mitataan ST-tason poikkeavuus isoelektrisestä tasosta suurennuslasin avulla 0.1 mm:n tarkkuudella 80 ms QRS-kompleksin jälkeen kaikissa 13 kytkennässä. Syketaajuus lasketaan RR-intervallien perusteella. Sekä syketaajuus että ST-tason poikkeama isoelektrisestä viivasta ilmoitetaan keskiarvona vähintään 15 syklistä. ST-poikkeamaa (y-akseli) ja syketaajuutta (x-akseli) kuvaavien koordinaatiopisteiden kautta asetetaan lineaarisen regression avulla suora, jonka kulmakerroin lasketaan kaikista kytkennöistä. Suurin kulmakerroin on kokeen tulos. Mitä jyrkempi suora on sitä vaikeampi on sepelvaltimotauti. Mittausten toistettavuus tutkittiin tekemällä koe kahdesti 19 potilaalla. Kulmakertoimet poikkesivat kahden prosentin verran toisistaan mikä ei ollut merkitsevä ero.
Lindenin ryhmä on tutkinut yli 200 potilasta ja verrannut kulmakerrointa sepelvaltimoiden varjoainekuvauksella saatuun tietoon. Merkityksetöntä ahtaumaa ( < 75 %) sairastaneet poikkesivat muista ja kulmakerroin suureni yhden-, kahden- ja kolmen suonen ahtaumaa potevilla, eikä ryhmien välillä ollut päällekkäisyyttä. Kun tutkijaryhmä analysoi rasituksenaikaisen EKG:n tavanomaisesti, ei koe ollut diagnostinen 29 %:ssa. Vääriä positiivisia oli 2 % ja vääriä negatiivisia 9 %. Onnistuneissa 60 %:ssa ei taudin vaikeusastetta voitu määrittää.
Ainoaksi haittapuoleksi tämän rasituskokeen tekemisessä kirjoittajat ilmoittavat tulostuksen hitauden. Kulmakertoimen määrittäminen kestää nimittäin kolmisen tuntia joskin tulostuksen automatisointi lienee mahdollinen.
Tulosten poikkeuksellinen yksiselitteisyys ja samansuuntaisuus panee epäilemään potilasaineiston olleen valikoitunutta sillä muutoin joudutaan tarkastelemaan eräitä sydämen patofysiologisia mekanismeja kokonaan uudesta näkökulmasta. Työryhmän ensimmäisen raportin (Elamin ym. 1980) sisältämien lukujen perusteella piirsin ST/syketaajuus-suoran sijaan ST/RR-intervallisuorat. Tällöin normaalien ja yhden suonten tautisten välinen kaltevuuskulmaero hävisi, samoin kahden ja kolmen suonen tautia potevien välinen ero. Tosin useamman suonen tautia potevat poikkesivat yhden suonen tautia potevista ja tervesuonisista. Uusimmassa julkaisussa (Elamin ym. 1982) ei yksityiskohtaisia tietoja ole annettu, joten on mahdotonta tarkastella, ovatko suuremmassa potilasaineistossa ST/syketaajuus-suorien kulmakertoimien erot yhä hämärtyneet tarkasteltaessa todella mitattua suuretta (RR-väli) lasketun suureen (syketaajuus) asemasta. Kuitenkin työ on hyvä, se ravistelee ajattelemaan ja kokeilemaan, mutta »we have better to wait and see».
Esko Länsimies
dosentti